Goda exempel kopplade till sjukhusets kvalitetsarbete

”Vi får bättre koll på hur de olika delarna hänger ihop” 

Förra hösten lanserade Akademiska ett baspaket för kvalitet och patientsäkerhet, som alla verksamhetsområden ska arbeta efter. I korthet kan det beskrivas som en samlingsplats på intranätet för all information kring vårdkvalitet och patientsäkerhet, tillsammans med de verktyg som man kan använda i arbetet. Chefsläkare Johan Lugnegård säger att införandet har gått planenligt, även om det fortfarande återstår en del att göra.  

– Baspaketet är infört i meningen att alla verksamheter har tillgång till det och har fått all information som behövs. Däremot är det inte färdigt än, det pågår fortsatt utvecklingsarbete, och vi vet ännu inte i vilken mån alla utnyttjar dess fulla potential. Vi kommer att titta på hur detta ska utvärderas längre fram. När vi har besökt verksamheterna för att informera har vi genomgående fått positiv respons, det här har varit efterfrågat. Ingången är att det ska bli enkelt för alla att ha koll på sin kvalitet och sin patientsäkerhet. Det har varit svårt att få en snabb överblick över regler, riktlinjer och verktyg tidigare; nu finns allt på samma ställe och det finns en samlad SAS-rapport som visar de kvalitetsindikatorer som vi jobbar med, säger Johan Lugnegård.  

Vad är det som återstår att genomföra?  

– Framför allt handlar det om att alla verksamheter ska ta fram tre–fem specifika indikatorer, saker som de själva vill följa över tid. Där fortsätter arbetet kontinuerligt; det var inte tänkt att allt skulle vara på plats redan vid lanseringen av baspaketet. Sammantaget ska det bli omkring 100 totalt, och i dagsläget är omkring 40 på plats, så vi är snart halvvägs. Utöver det har vi tagit fram ett antal generella indikatorer som gäller för alla verksamheter, och där handlar det om saker som trycksår och fallskador med mera.  

En viktig del i baspaketet är det som kallas ledningens genomgång, en struktur för hur resultaten följs upp regelbundet på olika ledningsnivåer. Hur långt har ni kommit där?   

– Vi har satt formerna för hur det ska fungera, vi har styrdokument och arbetssätt på plats. När vi gör detta i sjukhusledningen följer vi upp verksamheternas tertialrapportering. Varje VO rapporterar separat enligt en mall där kvalitetsresultat ingår, tillsammans med resultat inom ekonomi och produktion. Utifrån dessa rapporter är vi en mindre grupp som försöker hitta de stora, övergripande sakerna som vi sedan tar upp på ledningens genomgång med hela sjukhusledningen. Tidigare har vi haft separata genomgångar av ekonomi, produktion, HR och kvalitet, men nu kopplar vi ihop dem till en helhet för att bättre få koll på hur de olika delarna hänger ihop. Kan till exempel specifika kvalitetssatsningar påverka vår ekonomi? Ja, vi vet att de kan göra det. Bara genom att minska antalet återinläggningar kan vi spara mycket pengar. Genom att ha en högre kvalitet i utskrivningsprocessen kan vi korta våra vårdtider, och även om vi bara kortar dem med delar av ett dygn betyder det mycket i ekonomiska termer. Men framför allt lyfter vi fram det som vi vill jobba vidare med, till exempel de specifika kvalitetsindikatorerna. Jag tycker att det har fungerat bra hittills, men vi har en del arbete kvar att göra, kanske framför allt vad gäller att få till en längre och tätare dialog med verksamhetsföreträdarna.  

Johan Lugnegård, chefsläkare

Sjukhusets väntetider för patienter med kritisk ischemi (benartärsjukdom) har länge varit lång. Det har dels berott på att dessa patienter ofta blivit strukna med anledning av vårdplatsbrist, dels på bristen på anestesi- och operationssjuksköterskor.  

Under 2022 startade ett projekt där sjuksköterskor och undersköterskor från kirurgavdelning 70 E utbildades för att vara assistenter till angiografier och PTA/stent i lokalbedövning. Efter utbildning i strålsäkerhet, sterilteknik, operationsteknik kunde verksamheten starta under våren 2022 för att sedan öka i volym under hösten.   

Avdelningspersonalen har fått lära sig att använda tekniskt avancerad utrustning och att arbeta på en operationsavdelning med allt vad det innebär, att tänka och arbeta sterilt bland annat. På operation har man också fått lära sig en hel del. Avdelningspersonalen har en enorm kunskap och ett omvårdnadstänk som inkluderar hela vårdkedjan. Det här är en utveckling för verksamheten generellt.   

 Resultatet av projektet är att volymen angio/PTA har fördubblats och väntetiden för patienterna har halverats. Ungefär 75 procent av ingreppen har dessutom kunnat göras som dagkirurgi. Vårdplatserna frigörs därmed till andra patienter som behöver dem bättre.   

– Att vara del av det här projektet har varit en personlig utveckling, men jag ser också att det finns många vinster för vår avdelning. Nu när jag vet vad som händer på operationssalen kan jag göra ett bättre jobb på avdelningen. Ofta träffar man samma patient på avdelningen, operationssalen och på mottagningen, så det här innebär en bättre kontinuitet, säger Fannie Blomqvist, sjuksköterska på kirurgavdelning 70 E.   

– En positiv bieffekt med projektet är personalen från avdelningen verkar ha kul på operation och trivs med sina nya arbetsuppgifter, säger David Lindström, medicinskt ledningsansvarig läkare.   

Den 23 augusti tilldelades Karin Hagberg och Stina Liljeberg, barnmorskor på förlossningsavdelningen, utmärkelsen "bästa förflyttning" för sitt systematiska kvalitetsarbete med bristningar, ett internt pris på Akademiska för att uppmärksamma goda exempel där verksamheterna arbetar med att stötta sjukhusets strategier.  

2019 blev Akademiska sjukhuset pionjärer genom att börja registrera även grad två-bristningar vid förlossning i bristningsregistret, som tidigare bara inkluderat bristningar av grad tre och fyra. Bristningar av grad två kan orsaka stora besvär och tack vare den nya registreringen kan även dessa kvinnor fångas upp för att säkerställa att de får den uppföljning och hjälp som krävs. 

– När kvinnorna behövde återbesök till läkare på grund av sina besvär upptäckte vi att det var mycket långa väntetider. För att korta tiderna bestämde vi oss för att börja erbjuda återbesök här hos oss. Hit kan kvinnor med besvär från bristning komma för en första bedömning. Mindre ingrepp kan behandlas omedelbart och vi kan även remittera vidare till läkare vid behov. Vi ser att det finns ett stort behov hos kvinnor med besvär att bli tagna på allvar, bli lyssnade på och att de inte behöver vänta i månader för att få en bedömning. Utvärdering av mottagningen visar att kvinnorna som kommer till oss är mycket nöjda, berättar Karin Hagberg. 

De kvinnor som via bristningsregistret anger att de har besvär kontaktas av Karin och Stina på förlossningsavdelningen. En plan görs kring kvinnans besvär, som kan inkludera allt ifrån egenvårdsbehandling, återbesök till barnmorska, kontakt med fysioterapeut, inkontinensutredning och återbesök till läkare. Det här gör att kvinnan får hjälp med att komma till rätt vårdinstans, vilket annars kan vara svårt. 

– Förutom att vi fångar upp kvinnor med besvär så ger registreringen möjlighet till jämförelser mellan kliniker och underlag till forskning. Arbetssättet gör att feedback kan ges till exempel till den som suturerat en bristning där kvinnan har kvarstående besvär. Det här gör att vården kvalitetssäkras och att vi kan utveckla vår kompetens gällande diagnostik och suturering, berättar Stina Liljeberg. 

Arbetet har lett till att brister som fanns i vårdkedjan kunde identifieras och ett vårdprogram för förlossningsbristningar utformades. Sedan 2019 har detta höjt kompetensen hos barnmorskor, läkare och fysioterapeuter i Uppsala. 

2014 lanserades värdebaserad vård som huvudstrategi för verksamhetsstyrningen på Akademiska. Numera används inte begreppet längre, men arbetssätten lever vidare. Monica Cornefjord, chef för enheten för vårdprocesstöd (som tidigare hette enheten för värdebaserad vård) beskriver hur sjukhuset arbetar övergripande med sina vårdprocesser idag.   

Vilken roll spelar konceptet värdebaserad vård idag på Akademiska sjukhuset?   

– Målsättningen inom värdebaserad vård var att skapa största möjliga värde för patienterna och det gäller fortfarande. Arbetssätten är i princip desamma, även om inte begreppet lever kvar. Skiftet var ganska odramatiskt. När enheten för värdebaserad vård flyttades till en annan avdelning ändrades namnet samtidigt, för att ge en tydligare koppling till det kliniska processarbetet.    

Men inget annat konceptbegrepp har kommit i dess ställe?   

– Nej. Region Uppsala tog fram en ny kvalitetspolicy 2020, som ligger till grund för vårt kvalitetsarbete på Akademiska. Den bygger på sex principer, som är snarlika de principer som fanns inom värdebaserad vård. Grunden är att utgå från det som skapar störst värde för patienterna och att göra dem delaktiga i förbättrings- och kvalitetsarbetet. Processkartläggning är centralt för att tydliggöra arbetssätt och få en gemensam bild av hur man jobbar tillsammans. Att arbeta processorienterat gör att man fångar in hela systemet, inte bara det som handlar om den egna avdelningen. Vår enhet jobbar för övrigt inte bara med kliniska processer, utan även med olika stödprocesser, till exempel kring ansökningar om att få bedriva nationell högspecialiserad vård.    

– För att säkerställa kvaliteten i processerna behöver vi ha utdata, som väljs ut av antingen oss själva eller av nationella aktörer som Socialstyrelsen eller SKR. Genom att följa ett antal indikatorer får vi fram ett resultat, som sedan kan analyseras och ligga till grund för förbättringsåtgärder. Tack vare processkartläggningen går det att snabbt se vad man kan göra annorlunda för att få ett bättre resultat. Det krävs samtidigt en systematik, och för detta finns numera ledningens genomgång, som går ut på att verksamhetsledningen regelbundet skaffar sig en bild av hur verksamheten presterar, genom uppföljning av viktiga kvalitetsdata. Ytterst handlar det om att sätta en struktur som leder till ständig förbättring av kvalitet och patientsäkerhet.   

 Hur gör ni idag för att hålla koll på vilka processer som kan bockas av på samma sätt?   

– Samtidigt som vi bytte namn skedde det saker nationellt. Kunskapsstyrningen inom vården är en del i det, och där ingår personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp, PSV, där man arbetar enligt den bästa evidens och kunskap som finns. Staten och SKR har tecknat en överenskommelse om att ta fram PSV inom olika sjukdomsområden; det gäller främst diagnoser med stora patientgrupper, som diabetes, kol och hjärtsvikt med mera. Samtidigt har vi sedan tidigare de standardiserade vårdförloppen, SVF, inom cancervården, som har ett likartat koncept, att man kartlägger processer, mäter utdata och jobbar med förbättringar och så vidare. Utöver det finns det ett tredje koncept, nationell högspecialiserad vård, NHV, där det krävs tillstånd för att bedriva vården. Även där är det samma arbetssätt som förväntas. Det finns alltså tre olika koncept i PSV, SVF och NHV, och utöver det kommer det egna initiativ ifrån olika verksamheter som vill se över någon av sina processer, och då försöker vi prioritera det också.  

– Men det vi har sagt på Akademiska är att vi inte kan förhålla oss till alla dessa bokstavskombinationer på olika sätt. Istället har vi skapat en arbetsmodell där vi kallar alla processer som ingår för kliniska processer, där vi har ett likartat arbetssätt genomgående.  

Har ni någon uppfattning om hur många vårdförlopp som inte är sådana kliniska processer än, men som borde bli det?   

– Vi har bestämt oss för att vi börjar med de processer där det finns nationella krav som måste efterlevas, mer än så är inte realistiskt i dagsläget. Ett universitetssjukhus som Akademiska har annars ungefär 250 processer som är av den storleksordningen att man kan kalla dem kliniska processer.   

Hur knyter processarbetet an till sjukhusets mål att skapa fler tillgängliga vårdplatser?    

– Det finns många exempel på hur man kan korta vårdtider genom att effektivisera vårdprocesser, och det ger i sin tur fler vårdplatser. Det finns fortfarande mycket kvar att göra där på sjukhuset. Genom att kartlägga processer tar vi även bort onödigt dubbelarbete som frigör tid för personalen att göra andra saker.  

”Vi behöver arbeta med det vi kan påverka” 

Många patienter som är färdigbehandlade på Akademiska blir kvar för länge på sjukhuset i väntan på fortsatt omhändertagande på en annan vårdnivå. Detta beror delvis på bristande kapacitet inom kommunala verksamheter och regional primärvård, men verksamheterna på Akademiska kan också göra mycket för att förbättra sin del av utskrivningsprocessen.   

– Utskrivningsprocessens olika delar ska tillsammans ligga till grund för planeringen inför patientens hemgång. Det övergripande syftet är att planeringen ska vara så bra att patienten inte ska behöva komma tillbaka, berättar Linus Frost, verksamhetsutvecklare på Akademiska sjukhusets produktionsenhet. 

En välfungerande utskrivningsprocess på en avdelning innebär att färre färdigbehandlade patienter upptar vårdplatser som en annan patient behöver. Likaså innebär en fungerande utskrivningsprocess att patienten får rätt anpassad vård utanför den specialiserade slutenvården.   

Verksamhetsutvecklarna på produktionsenheten deltar i daglig styrning med Uppsala kommun. Där går de igenom alla utskrivningsklara patienter på Akademiska som är folkbokförda i Uppsala kommun, och de gör även en översyn av de patienter som hör hemma i resterande kommuner i Uppsala län. 

– Det gör att vi har en bra bild av vad sjukhuset har för förbättringsområden. I nuläget gäller det framför allt samarbetet med vårdcentralerna kring patientens hälso- och sjukvårdsbehov i hemmet, samt hur vi förmedlar patientens behov till socialtjänsten, säger Elsa Jäger, som även hon är verksamhetsutvecklare på produktionsenheten. 

– Vi går igenom alla utskrivningsklara patienter fyra gånger i veckan, för att fånga upp hinder i utskrivningsprocessen. I den genomgången fångas eventuella brister i utskrivningsklaranteckningen upp. Om det saknas information i den på ett sätt som omöjliggör för vårdcentralen att ta ställning till hemsjukvård brukar vi kontakta avdelningen. Omkring 60 procent av alla ärenden innehåller en fullgod utskrivningsklaranteckning. Det ska vara 100 procent, så Akademiska har en del att arbeta på, säger Linus Frost.  

 – Utskrivningsklaranteckningarna är dock bara en del av det pussel som läggs när en patient ska skrivas ut. Akademiska behöver arbeta med det vi kan påverka. Vård i samverkan (ViS) är samlingsnamnet för de styrande dokument som innehåller de riktlinjer som regionen tillsammans med länets kommuner har kommit överens om ska gälla.  

Produktionsenheten håller återkommande utbildningar kring utskrivningsprocessen och systemstödet Cosmic Link.

Bildtext: Elsa Jäger och Linus Frost från produktionsenheten under ett utbildningspass med vårdpersonal från neuroavdelning 85 D. Syftet är att öka förståelsen för hur utskrivningsprocessen fungerar och vad som förväntas från varje enskild avdelning. Under året har alla slutenvårdsavdelningar på sjukhuset möjlighet att få ta del av samma utbildning.