Pankreastransplantation

Den första pankreastransplantationen på människa utfördes 1966 och sedan dess har man i världen utfört mer än 35.000 transplantationer. Senaste åren görs globalt cirka 2.000 pankreastransplantationer per år. I Norden har antalet pancreastransplantationer ökat igen under 2000-talet och utgör ett säkert behandlingsalternantiv för en utvald grupp patienter med typ 1-diabetes.

Kategorier av Pankreastransplantation

Pankreastransplantation brukar delas in i tre olika kategorier:

• kombinerad njur- och pankreastransplantation (simulta­neous pancreas-kidney; SPK
• pankreastransplantation efter tidigare njurtransplantation (pancreas after kidney; PAK)
• enbart pankreastransplantation (pancreas transplantation alone; PTA).

Målsättning

Målet vid pankreastransplantation är att återställa fysiologisk glukoskontroll med kroppsegen insulinsekretion. med fysiologisk menas att de insulinproducerande betacellerna utifrån behovet kan justera insulinproduktionen momentant.

Indikation för de med njursvikt

Njurskador vid diabetes är en allvarlig komplikation med hög sjuklighet och risk för förtida död. Därför är kombinerad njur- pankreastransplantation en etablerad förstahandsbehandling för patienter med typ 1-diabetes och terminal njursvikt (dialysbehov). Denna kategori av pankreastransplantation är vanligast.

Indikation utan njursvikt

Indikationen för pankreastransplantation hos patienter med bevarad njurfunktion är snävare, eftersom man då måste ta hänsyn även till riskerna med den livslånga immunsuppression som krävs för att motverka avstötning. Typ 1-diabetes med oförutsägbar och okontrollerad blodglukosnivå med frekventa hypo- och/eller hyperglykemier, trots bästa möjliga insulinbehandling, är ett potentiellt livshotande tillstånd, ofta med ökat behov av sjukvård. Drygt 20 procent av alla patienter med typ 1-diabetes förlorar dessutom förmågan att känna de varningssignaler som föregår en hypoglykemi. Dessa patienter har cirka 10 gånger högre risk för en svår hypoglykemi än de som förmår att själva upptäcka en hotande hypoglykemi. Oron för hypoglykemi inverkar kraftigt på livskvaliteten med social isolering samt underbehandling med otillfredsställande glukoskontroll som följd.

Indikationen för transplantation av enbart pankreas kan kort sammanfattas som: anamnes på allvarliga frekventa hypoglykemier, stadigvarande behandlingssvikt med insulin och sociala svårigheter med insulinbehandling

Förutsättningar

Pankreastransplantation föregås av en utredning, och beslutet fattas tillsammans av endokrinologer, nefrologer, immunologer och transplantationskirurger, där man väljer lämpligaste behandlingsalternativ. Utöver immunologiska och kardiovaskulära riskfaktorer lägger man stor vikt vid att utesluta aktiv obehandlade ögonskador (proliferativ retinopati), som annars riskerar att försämras om blodglukos normaliseras hastigt från höga nivåer. Den immunsuppres­sion som ges är potentiellt nefrotoxisk, varför de patienter som planeras för transplantation av enbart pankreas ska ha en njurfunktion med GFR över 55 ml/min/1,73 m2.

Kirurgiska aspekter

Pankreas retroperitoneala läge i anslutning till duodenum, dit bukspottkörteln dräneras, och dess anslutning till cirkulationen, där kärlen delas av lever, tarm och mjälte, utgör sammantaget en utmaning för transplantationskirurgen. Höga krav på donatorn avseende pankreasfunktion och kvalitet minskar ytterligare det redan begränsade antalet tillgängliga donatorer. Med rätt urval når man bättre resultat för mottagaren. Transplantation av pankreas från uttagsoperation till implantation kan delas in i tre steg.

Uttag av organ för transplantation utförs av kirurger från de transplanterande enheterna. Organens framtida kvalitet är beroende av att uttaget sker omsorgsfullt. Detta gäller i synnerhet för pankreas, som är mycket känslig för skada vid ovarsam kirurgisk teknik. I möjligaste mån vidrör man inte själva pankreas, som i stället mobiliseras med hjälp av exempelvis duodenum och mjälten. Det är vid uttagsoperationen man slutligen beslutar huruvida organets anatomi och beskaffenhet i övrigt möjliggör transplantation.
Rekonstruktion: Pankreas har kärlförsörjning som delas med andra organ och med hjälp av ett kärlgraft från donatorns iliacakärl rekonstruerar man kärlstumparna och förbereder pankreas inför transplantationen.
Transplantation: Pankreas implanteras antingen intraperitonealt eller retroperitonealt, där artär­anastomosen i regel sys till arteria iliaca communis och det venösa avflödet sys till vena mesenterica inferior eller vena cava. För att möjliggöra dränage av exokrina pankreas låter man ett segment av duodenum med papilla Vateri följa med pankreas och anastomoseras till mottagarens jejunum (tunntarm).
Om man vid påsläpp av cirkulationen ser en homogen genomblödning och ett minimum av blödning, kan man konstatera om pankreas hanterats varsamt under sin resa från uttag till transplantation.

Uppföljning

Ett lyckat resultat på lång sikt förutsätter en adekvat och strukturerad uppföljning med monitorering av det transplanterade organets funktion och fortlöpande justering av immunsuppressionen för att nå balans mellan risken för rejektion, infektioner och biverkningar. Vårdtiden på sjukhus vid okomplicerat efterförlopp är knappt tre veckor och sedan följs den pancreastransplanterade med ett till två besök i veckan första kvartalet varefter besöksfrekvensen glesas ut.

Säker behandling

I det nya millenniet har pankreastransplantation i erfarna händer skiftat från att vara ett riskfyllt projekt till att bli en säker och potentiellt botande behandling för utvalda typ 1-diabetiker. Detta skifte är resultatet av nya kombinationer av immunsuppression, förfinad kirurgisk teknik vid både organomhändertagandet och transplantationen samt bättre prevention och monitorering av såväl kirurgiska som immunologiska komplikationer.