Rotatorcuffskada

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi 2001
Reviderad 2020

Kliniska omständigheter

Patienter opereras planerat med rotatorcuffsutur på grund av trauma eller degenerativ förändring. Operationen sker vid skuldersektionen vid Akademiska sjukhuset. Den postoperativa rehabiliteringen sker främst polikliniskt på fysioterapin, Akademiska sjukhuset och i vissa fall fortsätter rehabiliteringen på vårdcentral. Patienten tränar själv med hemprogram och följs upp hos fysioterapeuten.
Undantag: utomlänspatienter.

Behandlingsmål

Ge förutsättning för:

• Förståelse för den postoperativa rehabiliteringen
• Vävnadsläkning
• Minskad smärta
• God rörlighet
• God muskulär kontroll och funktionell rörlighet
• Fortsatt självträning efter avslutad behandling

Litteratursökning

För att samla evidens och ta del av de studier som fanns inom området rehabilitering av suturerade rotatorcuffar genomfördes 2001 litteratursökningar via Cochrane och Medline. Följande sökord användes: shoulder, rotator cuff, postsurgery, physical therapy/physiotherapy, postoperativ rehabilitation. Prospektiva och randomiserade studier söktes men de var endast några få, varför även beskrivande artiklar accepterades.

För att ta del av ny evidens gjordes en litteratursökning våren 2005 via Cochrane och Medline. Sökperiod 2000 – april 2005 med samma sökord som ovan. Ytterligare revidering gjordes oktober 2011 via Cochrane och Medline med samma sökord. Sökperioden var maj 2005 – oktober 2011. I juni 2020 gjordes en ny revidering med samma sökord via Cochrane och PubMed. Sökperiod var oktober 2011 – juni 2020.

Resultat litteratursökning 2001-2011

Följande faktorer har betonats påverka den postoperativa rehabiliteringen: operationstyp, skadans storlek, kvalitet på vävnaden i rotatorcuffen, lokalisation av skadan, akut eller degenerativ skada och patientens följsamhet i rehabiliteringen (1).
Några studier visar att tidigt insatt passiv rörelseträning är av stor vikt (1-5), och för att träningen skall kunna utföras optimalt bör patienten ha god smärtlindring. Flera författare har visat att kyla postoperativt har god smärtlindrande effekt (1,2,6).

Manuellt passivt rörelseuttag har visat sig vara likvärdigt med continuous passiv motion (CPM) (3). Ett par studier har visat på skillnader i rörelseomfång på kort sikt för de patienter som fick CPM-behandling som tillägg till sjukgymnastikbehandling, men att skillnaden ej kvarstod efter 12 månader (7, 8).

All rörelseträning och muskelträning bör ske i scapulas plan (9) och successivt stegras med hänsyn till vävnadsläkning samt indelas i faser (1,5,10). För att påskynda aktivt avlastad träning och stimulera proprioceptionen rekommenderar några författare träning i varmvattenbassäng (4,11). En studie publicerad 2008 indikerar dock att bassängträning inte tillför något avseende axelfunktion, livskvalitet och rörlighet, men urvalet i studien var för litet för resultatets generaliserbarhet (12). 

Flera studier betonar vikten av hemträning (10,13). I studien av Roddey et al (13) jämfördes två typer av hemträningsprogram, en med videoinstruktion och en med personlig instruktion av sjukgymnast. Det fanns inga skillnader mellan grupperna efter slutförd rehabilitering. Dock är ingen jämförelse gjord mot en grupp som även fått sjukgymnastisk behandling. Hayes et al (10) däremot har ställt enbart hemträning mot sjukgymnasthandledd träning och inte funnit någon skillnad mellan grupperna. Då denna studie uppvisar svagheter är det inte möjligt att fullt stödja sig på den.

Resultat litteratursökning 2020

Piitulainen et al (14) jämförde i en randomiserad kontrollerad studie två typer av hemträningsprogram, ett med lättare styrkeövningar och ett med fler och successivt tyngre styrkeövningar. Studien visade att det vid 12-månadersuppföljningen inte fanns någon skillnad mellan grupperna beträffande funktionsnedsättning och livskvalitet. Studien bedömdes hålla hög kvalitet enligt PEDros kvalitetsindex (15). 

Mollison et al (16) undersökte postoperativ rehabilitering efter rotatorcuffsutur i en webbaserad tvärsnittsstudie där frågeformulär skickades till ortopedkirurger. Svarsfrekvensen var 704 (27%) svar i snitt per fråga. Studien visade att vanligast förekommande för immobilisering var axelslynga med abduktionskudde, att passivt rörelseuttag startades inom 2 veckor, att aktivt rörelseuttag påbörjades mellan 7-10 veckor postoperativt, och att styrkeövningar påbörjades mellan 6 veckor och 3 månader efter operationen.

Grubhofer et al (17) undersökte följsamhet av användande av abduktionsslynga i en prospektiv observationsstudie. I studien inkluderades 50 patienter och man mätte dels med värmesensorer tiden/dygn som patienten använde slyngan, dels patientens självskattade följsamhet till användandet. Resultatet visar att 23% av patienterna använde slyngan den rekommenderad tiden. Den sensorbaserade följsamheten var lägre än den självrapporterade följsamheten.

Reynard et al (18) undersökte i en överkorsningsstudie effekterna avseende muskelaktivitet, rörlighet, styrka och smärta vid behandling med kinesiotape av patienter opererade med rotatorcuffsutur. I studien deltog 39 patienter, och 26 av dem deltog vid de två mättillfällena. Patienterna testades 6 och 12 veckor efter kirurgi, med kinesiotape, med imitationstape, och utan tape. Resultatet visade att kinesiotape minskade överaktivitet i övre trapezius, men annars inga kliniskt tillämpbara resultat i något utfallsmått för denna patientgrupp. Studien bedömdes hålla hög kvalitet vid granskning med PEDros kvalitetsindex (15).

En översiktsstudie av Yi et al (19) visade att det inte fanns signifikanta skillnader efter 6 månader eller mer beträffande parametrarna smärta, rörelseomfång, styrka och antal rerupturer vid uppföljning efter cuffsutur för patienter som behandlats med tidigt eller senare insatt rörelseträning, samt i vissa studier behandlats med CPM. Studien bedömdes vara av måttlig kvalité vid granskning enligt AMSTAR (20).

Rekommendationer/omhändertagande av patienter efter rotatorcuffoperation på fysioterapin vid Akademiska sjukhuset

Ovan nämnda studier stöder och kompletterar vårt behandlingskoncept. Mätning av rörelseomfång (21), axelfunktion (22) och smärta (23) sker vid uppföljningarna.

Målsättningen med den postoperativa rehabiliteringen är att smärtlindra, aldrig överbelasta opererad vävnad, uppnå fullt passivt rörelseomfång snarast, återinlära centrering av caput humeri och återfå rätt rörelsemönster samt gradvis öka styrka och funktion (1,2,5).

Första dagarna efter operationen påbörjas passiv rörelseträning. Axelslynga används i ca 6 veckor. Träningen stegras sedan successivt uppdelat i flera faser. Uppföljning behövs ofta under lång tid (1) och sker som hemövningar och med hjälp av fysioterapeut på Fysioterapin på Akademiska sjukhuset eller i vissa fall på vårdcentral. Första besöket sker inom 1 vecka. Patienten får med sig hemträningsprogram enligt Axelina (24) med noggranna muntliga instruktioner i alla faser av rehabiliteringen och informeras om risk för bristning pga skör vävnad. Träning i varmbassäng kan vara till hjälp första tiden postoperativt för denna patientgrupp (4,11).

Behandlingen ska inte ge ökad smärta eller besvär. Efter avslutad behandlingsperiod skrivs vid behov Fysisk aktivitet på recept - FaRÒ, för att stimulera till fortsatt träning utanför sjukvården (25).

Utvärdering

Under behandlingens gång kontrolleras fortlöpande rörelseomfång (21). Axelfunktion utvärderas under och efter avslutad behandling (22). Patienten skattar smärta i vila och rörelse (23) samt under och efter avslutad behandling.

Revidering

Vid rehabilitering efter rotatorcuffsutur på Akademiska sjukhuset har successivt mer vikt lagts på hemträningen, så att handledd träning hos fysioterapeut kunnat glesas ut efter den första postoperativa perioden (10,13).

Litteratursökning november 2011 fann en pilotstudie (26) som visar att träning av rotatorcuffens muskulatur möjligen kan påbörjas lite tidigare i förloppet än vad vår regim säger. Samma pilotstudie (26) visar att den för rörligheten hämmande axelslyngan möjligen kan släppas tidigare. Fynden är intressanta men eftersom materialet är för litet går det inte att generalisera dem. Enligt Yi et al (19) har ingen signifikant skillnad påvisats vid långtidsuppföljning beträffande om patienten påbörjat rörelseträning tidigare i förloppet.

Flera studier (7,8,19) har visat att användning av CPM (continuous passive motion) har positiv effekt på rörelseomfånget och smärta på kort sikt men inte på längre sikt. Eftersom en CPM-apparat till varje patient skulle innebära ökade kostnader så är det inte aktuellt då utfallet på längre sikt inte påverkas av om CPM använts som tillägg till ordinarie program eller inte. Vår strategi som uppmuntrar patientens egenvård är i linje med tidigare forskningsresultat (10, 13).

Gällande nyttan av bassängträning visar litteraturen delvis olika resultat (4,11,12). Dock är urvalet i den senaste studien för litet för att säkra slutsatser ska kunna dras (12), därför ändras inte denna rutin hos oss. Vår kliniska erfarenhet visar också att bassängträning kan underlätta rehabiliteringen särskilt för de patienter som besväras av smärta vid rörelseträning.

Referenser

1. Wilk K, Crockett H, Andrews J. Rehabilitation after rotator cuff surgery. Techniques in shoulder & elbow surgery 2000;1(2):128-144. 
2. Speer K, Warren R, Horowitz L. The efficacy of cryotherapy in the postoperative shoulder. J. Shoulder elbow surg 1996;5(1):62-68.
3. Lastayo P, Wright Th, Jaffe R, Hartqel J. Continuous passive motion after repair of the rotator cuff. The journal of bone and joint surgery 1998; 80-A (7):1002-11.
4. Speer K, Cavanaugh J, Warren R, Day L, Wickiewicz. A role for hydrotherapy in shoulder rehabilitation. The American journal of sports medicine 1993;21(6): 850-853.
5. Brewster C, Schwab D. Rehabilitation of the shoulder following rotator cuff injury and surgery. J. Orthop Sports Phys Ther 1993;18(2):422-6.
6. Singh H, Osbahr D, Holovacs Th, Cawley P, Speer K. The efficacy of continuous cryotherapy on the postoperative shoulder: A prospective, randomized investigation. J Shoulder Elbow Surg 2001;10(6):522-525. 
7. Du Pless M, Eksteen E, Jenneker A, Kriel E, Mentoor C, Stucky T, van Staden D, Morris LD. The effectiveness of continuous passive motion on range of motion, pain and muscle strength following rotator cuff repair: a systematic review. Clinical Rehabilitation April 2011, 25(4):291-302
8. Garfalo R, Conti M, Notarnicola A, Maradei L, Giardella A, Castagna A. Effects of one-month continuous passive motion after arthroscopic rotator cuff repair: result at 1-year follow-up of a prospective randomized study. Musculoskeletal surgery May 01, 2010 94 Suppl 1:S79-S83.
9. Hartsell H.D, Forwell L. Postoperative eccentric and concentric isokinetic strength for the shoulder rotators in the scapular and neutral planes. J Orthop Sports Phys Ther 1997;25 (1):19-25.
10. Hayes K, Ginn K, Walton J, Szomor Z, Murrell G. A randomised clinical trial evaluating the efficacy of physiotherapy after rotator cuff repair. Australian Journal of Physiotherapy 2004;50:77-83.
11. Bruzga B, Speer K. Challenges of rehabilitation after shoulder surgery. Clinics in sports medicine 1999;18(4):769-783.
12. Brady B, Redfern J, MacDougla G, Williams J. The addition of aquatic therapy to rehabilitation following surgical rotator cuff repair: a feasibility study. Physiotherapy Research International: the journal for reseachers and clinicians in physical therapy, September 01, 2008, 13(3):153-161.
13. Roddey T, Olson S, Gartsman G, Hanten W, Cook K. A randomized controlled trial comparing 2 instructional approaches to home exercise instruction following arthroscopic full-thickness rotator cuff repair surgery. J Orthop Sports Phys Ther 2002;32(11):548-559.
14. (ref 52) Piitulainen K, Häkkinen A, Salo P, Kautiainen H, Ylinen J. Does adding a 12-month exercise programme to usual care after a rotator cuff repair effect disability and quality of life at 12 months? A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2015 May; 29(5):447-56.
15. https://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/
16. (ref 21) Mollison S, Shin JJ, Glogau A, Beavis RC. Postoperative rehabilitation after rotator cuff repair: A web-based survey of AANA and AOSSM members. The orthopaedic journal of sports medicine 2017 jan 30;5(1):2325967116684775.
17. Grubhofer F, Gerber C, Meyer DC, Wieser K, Ernstbrunner L, Catanzaro S, Bouaicha S. Compliance with wearing an abduction brace after arthroscopic rotator cuff repair: A prospective, sensor-controlled study. Prosthetics and Orthotics International 2019 Aug;43(4):440-446.
18. Reynard F, Vuistiner P, Léger B, Konzelmann M. Immediate and short-term effects of kinesiotaping on muscular activity, mobility, strength and pain after rotator cuff surgery: a crossover clinical trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2018;19:305.
19. Yi A, Villacis D, Yalamanchili R, Hatch G F R. A Comparison of rehabilitation methods after arthroscopic rotator cuff repair: a systematic review. Sports Health 2015 Jul; 7(4):326-34
20. https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_systematiska_oversikter.pdf
21. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
22. Dahlgren G, Hjalmarsson U, Lundin-Olson L. Reliabilitetstestning av den svenska versionen av Shoulder Rating Questionnaire, SRQ-S. Nordisk Fysioterapi 2002;6:134-143.
23. Wewers M, Lowe N. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Research in Nursing and Health 1990;13:227-236.
24. Nowak J., Svensson B., et al. Axelina. 1999. Grafiskt hjälpmedel för axelpatienters hemträning. www.axelina.com.
25. FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut, rapport R 2008:4. Elanders; 2008 (.
26. Klintberg I.H, Gunnarsson A-C, Svantesson U, Styf J, Karlsson J. Early loading in physiotherapy treatment after fullthickness rotator cuff repair: a prospective randomized pilot-study with a two-year follow-up. Clinical rehabilitation, July 01, 2009, 23(7): 622-638.