Behandlingsriktlinjer för patienter efter operativt stabiliserad proximal humerusfraktur: Halvprotes, platta och skruvar eller kort märgspik

Kliniska omständigheter

Patienter opereras akut eller subakut med stabiliserade osteosyntesmaterial på grund av komplicerad proximal humerusfraktur. Frakturens allvarlighetsgrad samt patientens allmäntillstånd avgör stabiliseringsmetod.

Operationen sker vid ortopedkliniken vid Akademiska sjukhuset. Den postoperativa rehabiliteringen sker först på vårdavdelning, därefter polikliniskt oftast i primärvården men i vissa fall på fysioterapimottagningen på Akademiska sjukhuset.

Behandlingsmål

Ge förutsättningar för:

• Förståelse för den postoperativa rehabiliteringen
• Vävnadsläkning
• God rörlighet
• Minskad smärta
• God muskulär kontroll och funktionell rörlighet
• Fortsatt självständig träning efter avslutad behandling

Litteratursökning

Litteratursökning gjordes hösten 2009 och våren 2010 via databaserna Cochrane och Medline (sökmotor PubMed) samt PEDro. Följande sökord användes: Proximal humeral fracture, operative treatment, physiotherapy, post-operative rehabilitation och treatment modalities.

Intentionen med sökningen var att välja prospektiva och randomiserade studier men i brist på sådana inkluderades även beskrivande artiklar.

Ny litteratursökning genomfördes våren 2021 i databaserna Cochrane, Pedro, Pubmed och Scopus med sökorden proximal humeral fracture, physiotherapy/physical therapy, post-operative, rehabilitation, exercise, physical activity, training.

Resultat litteratursökning 2010

Målet med den kirurgiska stabiliseringen är att primärt stabilisera och återskapa ledens anatomi för att optimera frakturläkningen och möjliggöra omedelbar postoperativ rörlighetsträning utan onödig immobilisering (1, 2, 3).

Informationen från det samlade litteraturunderlaget är spretig och inkonklusiv och det är svårt att dra samlade slutsatser ur litteraturen gällande vad som bör rekommenderas som postoperativ sjukgymnastisk behandling efter operativt stabiliserad proximal humerusfraktur. Generellt sett beskrivs inte den postoperativa sjukgymnastiska och rehabiliterande interventionen som en förväxlingsfaktor som t.ex kön, ålder och frakturens allvarlighetsgrad etc. trots att rehabiliteringen beskrivs som betydande i litteraturen (1, 2, 4, 5, 6, 7).

Granskade studier saknade randomisering, jämförande kontrollgrupper samt utvärdering eller kritisk granskning av egna resultat. Studierna inkluderade för få försökspersoner och uppföljningsperioderna var ofta otillräckliga. Detta försvårar jämförelse av studierna och möjligheterna att dra kliniska slutsatser som underlag för behandlingsriktlinjer.

I den enda randomiserade kontrollerade studien, Agorastides et al (8), diskuteras den sjukgymnastiska interventionen endast översiktligt, och fokus för studien var hur lång tid den skadade leden hölls immobiliserad i slynga innan interventionen påbörjas. Å andra sidan beskrivs studiens sjukgymnastiska intervention som en av de mest progressiva i hela litteraturunderlaget tillsammans med Gradl et al (1).

Grönhagen et al (9) kunde i sin studie inte finna några statistiskt signifikanta samband mellan frakturens klassifikation (allvarlighetsgrad), hur lång tid patienten erhöll övervakad sjukgymnastik och funktionella resultat enligt Constant Score (10).

Inte heller en översiktsartikel av Handoll et al via Cochrane (2) kunde ge något klart svar på frågan om huruvida frakturens allvarlighetsgrad eller den operativa behandlingen skall ligga till underlag för rehabiliteringsriktlinjerna, utan klargör endast att det är opererande kirurg som skall bestämma dessa riktlinjer.

Till sist kunde Movin et al (11) fastställa att protesförsörjning av den komminuta proximala humerusfrakturen inte ger smärtfrihet samt lämnar patienten en funktionsnedsatt och svag skuldra. Detta oavsett om frakturen behandlades operativt akut (inom 3 veckor) eller subakut (efter 3 veckor).

Resultat litteratursökning 2021

En uppdaterad översiktsartikel i Cochrane 2015 (12) inkluderade 31 studier med olika behandlingsmetoder för patienter med proximal humerusfraktur.  Endast begränsad metaanalys kunde genomföras och författarna konstaterar att behandling av dessa frakturer varierar i hög grad. I studierna jämfördes olika teknik vid operationer, konservativ behandling jämfördes med kirurgisk behandling, och olika typer av konservativ behandling och rehabilitering utvärderades. Författarna sammanfattar att det finns otillräcklig evidens från randomiserade kontrollerade studier för att avgöra vilken metod som kan rekommenderas vad gäller både kirurgi, konservativ behandling och metod för rehabilitering för denna patientgrupp.

Monticone et al (13) jämförde två rehabiliteringsmetoder efter kirurgisk behandling av proximala humerusfrakturer. Experimentgruppen genomförde ett uppgiftsorienterat träningsprogram baserat på patienternas specifika arbetsmoment, och kontrollgruppen tränade rörlighet, styrka samt stretchövningar enligt ett konventionellt upplagt program. Båda grupperna behandlades polikliniskt 3 gånger i veckan, under 12 veckor. Primärt utfallsmått var Disability Arm Shoulder Hand Questionnaire (DASH). Båda grupperna förbättrades signifikant i alla utfallsmått men experimentgruppens resultat var signifikant bättre jämfört med kontrollgruppens. Studien uppfyller 7 kriterier enligt PEDro skalan (14).

Kröger et al (15) undersökte i en jämförande gruppstudie om tillägg av robotassisterad träning (ARMEO®-Spring) till sedvanlig behandling efter operation av proximal humerusfraktur gav förbättrat resultat. DASH användes som primärt utfallsmått. Patienterna i båda behandlingsgrupperna förbättrades signifikant, men ingen skillnad fanns mellan grupperna. Författarna konstaterade att den robotassisterade träningen var säker, men inte tillförde något ytterligare jämfört med sedvanlig behandling. Studien uppfyller 7 kriterier enligt PEDro skalan (14).

Caforio och Maniscalco (16) jämförde i en retroaktiv studie tidig aktiv rehabilitering med standardbehandling efter stabilisering av proximal humerusfraktur med märgspik. Ufallsmått var Constant score och DASH. Den tidiga gruppen utförde passiva och aktiva rörelseövningar i 6 veckor postoperativt, sedan följde styrkeövningar. Även passiv ledmobilisering ingick i behandlingen. Standardbehandlingen innebar 3 veckor med axelslynga utan rörelseträning, och därefter träning enligt ett enkelt program syftande till normal funktion och stabilitet i skuldran. Resultatet skilde sig signifikant till fördel för den tidiga gruppen i Constant score vid 3 och 6 månader postoperativt, och i DASH vid 1 månad postoperativt. Studien uppfyller fyra kriterier enligt PEDro skalan (14), vilket ligger på den nedre gränsen för acceptans men i brist på aktuella studier inkluderades studien i denna riktlinje.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, har granskat aktuell forskning om armfraktur hos äldre och funnit att fler välgjorda och stora randomiserade studier krävs för att jämföra olika behandlingsmetoder hos denna patientgrupp (17).

Sammanfattning

Den postoperativa regimen bör fastställas av opererande kirurg och ligga till grund för den fysioterapeutiska rehabiliteringen. Vid protesförsörjning med halvprotes efter proximal humerusfraktur på Akademiska sjukhuset tillämpas Axelinas rehabiliteringsplan (18) modifierat. Detta är möjligt eftersom man använder en protes som med stabilare syntetisering av tuberkulum majus och minus möjliggör progressiv initial rehabilitering. Den postoperativa stabiliteten är tillräcklig för tidigt aktivt avlastad ledrörlighetsträning vilket är positivt då detta verkar vara av vikt (4, 9).

Aktiv rörlighetsträning nedanför skuldernivå bör dock inte påbörjas förrän efter att tuberklarna är radiologiskt fastställt inläkta, vanligen efter 8-9 v (9, 19). Belastad träning och rörlighetsträning ovan skuldernivå kan initieras då ett adekvat väl koordinerat rörelsemönster nedanför skuldernivå är uppnått (2, 19). När operationssåren är ordentligt läkta och tuberklarna radiologiskt fastställt är stabiliserade, kan patienten med fördel komplettera egenträningen med träning i varmvattenbassäng. Patienten bör tidigt informeras om den höga risken för kvarstående ledrörlighetsinskränkningar och smärta efter rehabiliteringsperioden (11, 20).

Rekommendationer för fysioterapeutiskt omhändertagande av patienter med operativt stabiliserad proximal humerusfraktur vid fysioterapimottagningen, Akademiska sjukhuset

Det finns hittills ingen enhetlig evidens för rehabilitering efter kirurgisk behandling av proximal humerusfraktur (12). Här följer således en rutinbeskrivning av hur denna patientgrupp i dagsläget omhändertas.

Postoperativt kvarstannar patienten på ortopedisk traumaavdelning i 3-5 dagar beroende på allmäntillstånd och hemförhållanden. Det första återbesöket till fysioterapeut bör inte dröja mer än 2 veckor postoperativt då patienten ofta är påverkad av medicinering och smärta direkt postoperativt, och kan ha svårt att ta till sig information och regim.

Hållningskorrigering och hållningsträning kan påverka scapulas stabilitet mot thorax och därmed vidga det subacromiella utrymmet vilket kan verka smärtdämpande och möjliggöra vila för de subacromiella strukturerna. Hållningskorrigering och instruktion av funktionella viloställningar bör påbörjas den första postoperativa dagen (20). Vidare bör patientens medicinska smärtlindring optimeras så att aktivt avlastad ledrörlighetsträning kan påbörjas. Aktiv rörlighetsträning av armbåge och hand ökar cirkulationen och minskar postoperativ svullnad i handen och armen (8).  Passiva pendlingsövningar ger ett visst ledrörlighetsuttag, ökar cirkulationen i den opererade axelleden och kan tillsammans med hållningskontroll och scapulastabilitet vara den första övningen patienten klarar att utföra på egen hand.

Aktivt avlastad rörlighetsträning enligt operatörens restriktioner gällande rörelseomfång, med hänsyn tagen till patientens smärtnivåer påbörjas så fort som möjligt. Rörelseträningen utföres med fördel i ryggliggande med den opererade armen avlastad med hjälp av den icke opererade armen, på detta sätt kan medrörelser i scapula kontrolleras och begränsas innan motståndet på rörelsen ökas genom att patienten utför övningarna i sittande. Armen kan även avlastas i en högt fästad slynga för rörlighetsträning. Betoning läggs vid kontroll av skuldergördelns koordination för återinlärande av rätt rörelsemönster (20).

Träningen stegras sedan successivt med hänsyn till vävnadsläkningen och skuldergördelns kinesiologi samt indelas i faser, flera korta träningspass om dagen rekommenderas (7, 18).

Rehabiliteringen bygger på egenträning efter individuella instruktioner och regelbunden uppföljning och utvärdering hos fysioterapeut.

Utvärdering

Under behandlingsperioden kontrolleras fortlöpande rörlighet, styrka och koordination (18, 22).

Referenser

1. Gradl G, Dietze A, Kääb M, Hopfenmüller W, Mittlmeier T. Is locking nailing of humeral head fractures superior to locking plate fixation? Clin Orthop Relat Res. 2009;467(11):2986-93.
2. Handoll HG, Madhok R. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003. 
3. Misra A, Kapur R, Maffulli N. Complex proximal humeral fractures in adults--a systematic review of management. Injury. 2001;32(5):363-72. 
4. Lanting B, MacDermid J, Drosdowech D, Faber K. Proximal humeral fractures: a systematic review of treatment modalities. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(1):42-54.
5. Zyto K, Ahrengart L, Sperber A, Törnkvist H. Treatment of displaced proximal humeral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(3):412-7.
6. Amirfeyz R, Sarangi P. Shoulder hemiarthroplasty for fracture with a conservative rehabilitation regime. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128(9):985-8.
7. Compito C, Self E, Bigliani L. Arthroplasty and acute shoulder trauma. Reasons for success and failure. Clin Orthop Relat Res. 1994 Oct(307):27-36.
8. Agorastides I, Sinopidis C, El Meligy M, Yin Q et al. Early versus late mobilization after hemiarthroplasty for proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg.16(3 Suppl):S33-8.
9. Grönhagen C, Abbaszadegan H, Révay S, Adolphson P. Medium-term results after primary hemiarthroplasty for comminute proximal humerus fractures: a study of 46 patients followed up for an average of 4.4 years. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(6):766-73.
10. Constant C, Murley A. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987 (214):160-4.
11. Movin T, Sjödén G, Ahrengart L. Poor function after shoulder replacement in fracture patients. A retrospective evaluation of 29 patients followed for 2-12 years. Acta Orthop Scand. 1998;69(4):392-6.
12. Handoll H H G et Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; Issue 11.
13. Monticone M, Portoghese I, Cazzaniga D, Liquori V et al. 2021. Task-oriented exercises improve disability of working patients with surgically-treated proximal humerus fractures. A randomizes controlled trial with one-year follow up. BMC Musculoskeletal Disorders 2021; 22:293.
14. 14.  https://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/ 
15. Kröger I, Nerz C, Schwickert L, Schölch S et al. Robot-assisted training after proximal humerus fracture: A randomised controlled multicenter intervention trial. Clinical rehabilitation 2021;35(2): 242-252.
16. Carforio M, Maniscalco P. The importance of early rehabilitation in proximal humeral fracture: A clinical trial of efficacy and safety of a new endomedullary nail. J Back and Musculoskelatal Rehabilitation 2017;30:195-202.
17. SBU. Behandling av armfraktur hos äldre. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2017. SBU-rapport nr 262. ISBN 978-91-88437-04-4.
18. Obruten vårdkedja med Axelina vårdprogram.  visited 20100107; Available from: http://www.axelina.com. 
19. Dimakopoulos P, Panagopoulos A, Kasimatis G. Transosseous suture fixation of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(8):1700-9.
20. Machani B, Sinopidis C, Brownson P, Papadopoulos P, Gibson J, Frostick S. Mid term results of PlantTan plate in the treatment of proximal humerus fractures. Injury. 2006;37(3):269-76.
21. Winstein CJ, Movement science and its relevance to physical therapy. Phys.Ther., 1990;70: 759-762.
22. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength.2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.