Lokal tillämpning av Socialstyrelsens Nationella Riktlinjerna för vård vid Multipel Skleros (MS) samt kapitlet om MS i FYSS

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi, 2021-07-07 

Kliniska omständigheter

Personer med Multipel Skleros (MS) som har behov av teamrehabilitering kan remitteras till Rehabiliteringsmedicinska mottagningen. Vanligen kommer de på remiss från Neurologmottagningen men remisser tas även emot från andra vårdgivare eller att patienten skriver en egen vårdbegäran på 1177. Fysioterapeuterna på Rehabiliteringsmedicinska mottagningen ingår i ett team som arbetar interdisciplinärt.

Behandlingsmål

Det övergripande målet är att patienten med MS kan fortsätta vara fysiskt aktiv trots sina begränsningar och vara så självständig som möjligt i sin vardag. Behandlingsmålen är alltid individuella och ingår i den rehabiliteringsplan som rehabiliteringsteamet skriver tillsammans med patienten.

Resultat

2016 utkom Nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros och Parkinsons sjukdom (1). Dessa är övergripande och innefattar såväl medicinsk behandling som insatser från andra professioner tex fysioterapeuter. Åtgärderna rangordnas i rekommendationer 1–10, FoU rekommendationer och icke-göra rekommendationer. Rangordningarna av rekommendationerna 1–10 delas även i upp i bör (1–4), kan göras (5–7) och kan i undantagsfall göras (8–10).
I FYSS 2017 presenteras rådande evidens gällande fysisk aktivitet vid MS (2). Evidensen gäller ffa personer med mild eller måttlig MS då det endast är ett fåtal studier som inkluderat dem med svår sjukdomsgrad. I de få studier som finns gällande de med svår sjukdomsgrad så har resultatet ändå visat på att fysisk aktivitet tolererats väl och indikerat på viss effekt.

Multidisciplinärt team:

Hälso- och sjukvården bör erbjuda tillgång till multidisciplinärt team, prioritet 3 (1). Även om det vetenskapliga underlaget bedöms otillräckligt så har åtgärden stöd i beprövad erfarenhet. Åtgärden bedöms ge patienten möjlighet att förbättra sin funktionsförmåga och få en ökad självskattad hälsa.

Sammanhängande teamrehabilitering:

Hälso- och sjukvården bör erbjuda sammanhängande teamrehabilitering, prioritet 4 (1). En rehabiliteringsperiod pågår under en avgränsad period, allt från ett par veckor till några månader, antingen genomförs den i slutenvård eller i öppenvård. Syftet kan dels vara att optimera personens funktionsförmåga, dels att stödja personen att hitta sätt att hantera och leva med sin sjukdom. Arbetssättet är interdisciplinärt, dvs att flera professioner arbetar med bedömning, planering och genomförande av åtgärder tillsammans med den enskilda personen och dennes närstående under hela rehabiliteringsprocessen. Vilka åtgärder som erbjuds beror på den enskilde individens behov.

Den sammanhängande teamrehabiliteringen inleds med en bedömning av hur funktion, aktivitet och delaktighet är påverkad. Detta sammanställs i en rehabiliteringsplan som även beskriver personens mål med rehabiliteringen, planerade åtgärder och en tidsplan. Denna plan utgör grunder för insatserna under rehabiliteringsperioden. Intensitet och innehåll är anpassat utifrån varje individ och kan därför variera.

Fysisk aktivitet:

Det finns idag stark evidens för att fysisk aktivitet förbättrar kondition och muskelstyrka hos personer med mild till måttlig MS (2). Gällande gång- och förflyttningsförmåga råder måttligt stark evidens för att det förbättras med aerob och muskelstärkande träning samt att fatigue minskar. Det finns också begränsat vetenskapligt underlag gällande positiv effekt på hälsorelaterad livskvalité och depression.  

Hälso- och sjukvården bör enligt de nationella riktlinjerna erbjuda gånginriktade rehabiliteringsinsatser till personer med MS, prioritet 4 (1). Nedsatt gångförmåga är ett vanligt symtom vid MS och de bakomliggande orsakerna kan variera, ex nedsatt balans eller nedsatt styrka. Såväl styrketräning som konditionsträning kan bidra till förbättrad gång.

I de nationella riktlinjerna står det att hälso- och sjukvården kan erbjuda styrketräning och konditionsträning i syfte att minska den MS-relaterade tröttheten, prioritet 6.

De flesta studier utvärderar effekten direkt efter genomförd träning och träningen har pågått i 8–12 veckor (2). Uppföljningar som gjorts 12 eller 24 veckor efter avslutad träning har kunnat visa kvarstående effekter i de fall där deltagarna uppmanats att själva fortsätta med träningen.

För en del personer med MS kan de neurologiska symtomen öka i samband med träning pga värmeintolerens. Det kan uppstå vid fysisk träning eller vid hög temperatur eller luftfuktighet. Vanligen går detta över inom 60 minuter efter avslutad träning. Personer som har värmeintolerens bör inte avstå från träning men träningen kan behöva anpassas och t ex genomföras i intervaller eller i sval miljö. Ett alternativ kan vara att använda kylväst eller kylkeps alt. ta en sval dusch innan och/eller efter träningen. Fysisk träning är inte associerad med ökad risk för skov.

Alla personer med MS bör få råd kring fysisk aktivitet och bör uppmanas att vara fysiskt aktiva. Fysisk aktivitet kan inte förhindra att sjukdomen uppstår med är viktigt för att förbättra och/eller bibehålla funktion och hälsa. Det finns inget som tyder på att det skulle vara skadligt för sjukdomen. Den rekommenderade dosen av fysisk aktivitet vid MS motsvarar de allmänna rekommendationerna för att förebygga andra sjukdomar:

• Aerob fysisk aktivitet i måttlig intensitet minst 150 min fördelat på 3-7ggr/vecka alt. hög intensitet minst 75 min fördelat på 3-5 ggr/vecka. Kan också välja att kombinera måttlig och hög intensitet minst 90 min/vecka (tex 30 min 3 ggr/vecka).
• Muskelstärkande fysisk aktivitet: 8-10 övningar, 8-15 repetitioner, minst 1 set, 2-3 ggr/vecka.

Den fysiska aktiviteten bör individanpassas av t ex en fysioterapeut och initialt vara övervakad/handledd för att ge bästa effekt.

MS-skola:

Enligt riktlinjerna kan hälso- och sjukvården erbjuda MS-skola, prioritet 6 (1). Utbildning i skol/kursform har visat sig ha liten effekt på självrapporterad hälsa.

Rekommendationer

Alla personer med MS bör erbjudas sammanhängande teamrehabilitering. Att stötta personer med MS att vara så aktiva de klarar utifrån sina förutsättningar är viktigt oavsett i vilket sjukdomsstadie de befinner sig i. Då symtombilden kan se så olika ut för varje individ är det viktigt att individualisera åtgärderna så långt det är möjligt.

Alla personer med MS bör erbjudas en bedömning av fysioterapeut oavsett sjukdomsstadie och få råd kring fysisk träning. Att få handledning av en fysioterapeut under en period är också att föredra framför enbart råd. Eftersom MS är en progredierande sjukdom kan personerna med MS behöva stöd vid återkommande perioder utifrån hur deras sjukdom har utvecklats. Träningen kan behöva modifieras över tid.

Omhändertagande av patienter med Multipel Skleros (MS) på Rehabiliteringsmedicinska mottagningen, Akademiska sjukhuset

På rehabiliteringsmedicinska mottagningen erbjuds sammanhängande teambaserad rehabilitering i linje med det som rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Fysioterapeuten är en av yrkeskategorierna i det interdisciplinära teamet runt patienten. Interdisciplinärt teamarbete kännetecknas av att bedömningar och åtgärder genomförs samordnat och teamet strävar efter att mål integreras utifrån de olika professionernas kunskap och patientens behov. Ingen patient kommer till mottagningen enbart för att träffa fysioterapeuten utan ska ha ett behov av att träffa ett team. Teamarbetet på mottagningen utgår från boken Rehabiliteringsmetodik (3).

Alla patienter som kommer till mottagningen erbjuds vid behov en bedömning av fysioterapeut som en del i den teambaserade rehabiliteringen.

Teambesök:

Då teamet får en remiss så bokas patienten in på ett teambesök där hen träffar två från teamet för en kartläggning av vilket behov av rehabilitering som föreligger. Ibland ges enklare råd och stöd utifrån sjukdomen, tex kring fysisk aktivitet. Vid behov planeras det för en kartläggning, fördjupad bedömning, till teamet.

Fördjupad bedömning:

Under den fördjupade bedömning träffar patienten fysioterapeuten vid två tillfällen á en timma. Där sker en kartläggning av den motoriska funktionen ofta med fokus på gång, balans, förflyttningar och muskulär funktion. En kartläggning av fysisk aktivitetsnivå i dagsläget, önskad nivå samt hindrande och underlättande faktorer för fysisk aktivitet görs också. Fysioterapeuten använder sig i sin bedömning av några av olika mätmetoder som presenteras senare i denna riktlinje, under utvärdering.

Rehabiliteringsplan: 

Fysioterapeutens bedömning ligger sedan tillsammans med övriga teamets bedömningar till grund för den rehabiliteringsplan som upprättas tillsammans med patienten och övriga teamet. Teamet strävar efter att målen i rehabiliteringsplanen ska vara interdisciplinära och aktivitetsbaserade. Utifrån rehabiliteringsplanen planeras åtgärderna. De fysioterapeutiska åtgärderna utgår från den evidens som finns beskriven i resultatdelen.

Sammanhängande teamrehabilitering: 

Efter upprättande av rehabiliteringsplanen kan det bli aktuellt med en sammanhängande teamrehabilitering där fysioterapeuten är en av professionerna runt patienten. Utifrån vilka mål som satts upp i rehabiliteringsplanen planeras åtgärderna och längden på rehabiliteringsperioden och ett tillfälle för avstämning ungefär mitt i perioden. Åtgärderna utgår från evidensen som beskrivits i resultatdelen då det gäller fysisk aktivitet och träning och hur den ska anpassas utifrån patientens förutsättningar. Utöver träning kan åtgärderna vara information kring sjukdomen och hur hen behöver anpassa sig till sin nya livssituation, avspänning, förflyttningsträning, förskrivning av ortopedtekniska hjälpmedel eller ytterligare bedömning av fysisk kapacitet som underlag för läkarintyg för tex ansökan om sjukersättning, färdtjänst eller personlig assistans. Tillsammans med teamets arbetsterapeut görs bedömningar och kring sittande i rullstol.

För de som utför träningen på egen hand kan det under rehabiliteringsperioden vara aktuellt att fysioterapeuten följer med till lämpligt gym eller att regelbundna avstämningar och motiverande samtal kring träning sker. Målet är att de ska fortsätta vara fysiskt aktiva även efter avslutad kontakt med mottagningen.

Vid sista tillfället på rehabiliteringsperioden träffar arbetsterapeut, fysioterapeut alternativs någon annan av professionerna i teamet patienten och gör en summering av rehabiliteringsperioden och utvärderar målen i rehabiliteringsplanen. Patienten erbjuds därefter att komma på ett uppföljande besök ca två till tre månader efter avslut. Då sker ånyo en utvärdering gentemot målen i rehabiliteringsplanen för att se hur det fungerat för patienten då hen inte har haft kontakt med rehabiliteringsteamet. Därefter avslutas patienten på mottagningen. Vid förnyat behov kan hen återkomma genom ny remiss alt. egenremiss. Ett fåtal patienter som pga sin kognitiva förmåga inte själv kontaktar mottagningen vid behov kan kallas för ytterligare uppföljning.  

MS-kurs:

I linje med riktlinjerna erbjuder teamet MS-kurs. Även om det inte finns tillräckligt mycket vetenskapliga studier på effekten är vår kliniska erfarenhet gällande denna typ av åtgärd god. Att få möta andra i liknande situation har stor betydelse för att kunna hantera och leva med sin sjukdom. De lokala utvärderingarna vi gjort på mottagningen stödjer detta. Under MS-kursen varvas teori med olika aktiviteter. Fysioterapeuten föreläser bl a om hälsa, träning, balans, stress och fatigue. Olika fysiska aktiviteter prövas också.

Utvärdering

Vid avslut av rehabiliteringsperioden gör teamet tillsammans med patienten en utvärdering gentemot målen i rehabiliteringsplanen.

Fysioterapeuten använder sig av olika mätmetoder under bedömningsperioden beroende på patientens funktionsnivå. Ibland kan en utvärdering ske med samma mätmetod i slutet av en rehabiliteringsperiod. Då patienterna ofta kommer tillbaka i ett senare skede för en ny rehabiliteringsperiod är det bra att teamets fysioterapeuter använder sig av samma instrument för att kunna jämföra med tidigare mätresultat.

Här nedan finns de utvärderingsinstrument som vi idag använder oss av. Mätnivå presenteras enligt ICF-struktur.

• Gång 10 meter, tid och stegfrekvens (4,5,6) - Mätnivå: Aktivitet
• Gång 30 meter, tid och stegfrekvens (7) - Mätnivå: Aktivitet
• 6 minuters gångtest (8,9) - Mätnivå: Aktivitet
• Timed up and go (10) - Mätnivå: Aktivitet och kroppsfunktion
• Bergs balansskala (10,11) - Mätnivå: Aktivitet
• BDL-balansskala (12,13) - Mätnivå: Aktivitet
• Rombergstest (14) - Mätnivå: Kroppsfunktion
• Fatigue Severity Scale (FSS), självskattningsskala (15) - Mätnivå: Aktivitet och delaktighet
• FES-I (16) - Mätnivå: Aktivitet och delaktighet

Referenser

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros och Parkinsons sjukdom. Stöd för styrning och ledning. Artikelnummer: 2016-12-1. ISBN: 978-91-7555-403-7
2. Kierkegaard M, Beiske A, Johansson S. Kapitel 2.18 - Fysisk aktivitet vid multipel skleros (MS) ur: Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA), Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, FYSS 2017.
3. Lexell J, Rivano Fischer M. Rehabiliteringsmetodik. Lund: Studentlitteratur 2017.
4. EinarssonU et al. Activities of daily living and social activities in people with multiple sclerosis in Stockholm County. Mult Scler. 2006;12:340-53
5. Rudick R et al. Recomendations from the National Multiple Sclerosis Society clinical outcomes assessment task force. Ann Neurol. 1997; 42: 379-82
6. Wade DT et al. Walking after stroke. Measurement and recoversy over the first 3 months. Scand J Rehabil Med 1987;19:25-30
7. Nilsagård Y et al. Clinical relevance using timed walk tests and ”timed up and go” testing in persons with multiple sclerosis. Physiother Res Int. 2007;12: 105-14
8. Guyatt G et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;32:919-23
9. Guyatt G. Use of the six-minute walk test as an outcome measure in clinical trials in chronic heart failure. Heart Failure 1987;21:211-17
10. Berg Ko et al. Measuring balance int the elderly: validation af an instrument. Can J Public Health 1992;83 Suppl 2:7-11
11. Berg K, Wood-Dauphinee SL, Williams JI. The Balance Scale: reliability assesment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehabil Med 1995;27:27-36
12. Bäckstrand Å, Dahlberg B, Liljenäs Å. Utformning av ett instrument för bedömning av balans hos neurologiskt skadade med lätt till måttlig balansrubbning. 1996. Vårdhögskolan i Uppsala. Examensarbete 10 poäng. Uppsala, Sweden.
13. Lindmark B, Liljenäs Å, Hellström K. Assessment of minor or moderate balance disorders: A reliability study and comparison with healthy subjects. Adv Physiother. Publ. Online dec 2011.
14. www.fysioterapeuterna.se/Proffesion/Matmetoder
15. Krupp LB et al. The fatigue severity scale. Arch Neurol. 1989;46:1121-3
16. Manchester.ac.uk (Internet). FES-I: Fall Efficacy Scele – International, svensk översättning. FES-I | Falls Efficacy Scale – International (manchester.ac.uk) (2021-04-27)