Vård vid stroke

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi, 2016-09-12
Reviderad 2022-03-31

Kliniska omständigheter 

Avdelning 85B1 är en akut strokeenhet där patienter (18 år eller äldre) som insjuknat i stroke eller misstänkt stroke/TIA vårdas. På strokeenheten behandlas primärt patienter från Uppsala län. Även patienter från andra delar av landet kan vara inlagda för kortare tids vård efter t ex trombektomi, i enlighet med sjukvårdsregionernas uppdelning. De inlagda patienterna har stor variation gällande bland annat ålder, motorisk- och kognitiv funktion.   
 
På avdelningen arbetar team som består av läkare, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, kurator och dietist. Respektive profession redogör för sina bedömningar av patienterna på teamronder. Där planeras för utskrivning eller fortsatt bedömning/rehabilitering i slutenvård beroende på behovet. 
Strokepatienter med lindriga symtom skrivs ut från avdelningen när nödvändiga undersökningar gjorts och eventuella hjälpmedel förskrivits. 
För patienter 65 år eller yngre skickas en remiss till Specialistrehabiliteringsenheten för teamuppföljning och fortsatt rehabilitering på mottagning. Om behov finns kan remiss också skickas till minnes- och geriatrikmottagningen för direkt rehabilitering i hemmet.  För patienten 65 år och äldre skickas alltid remiss till minnes- och geriatrikmottagningen för fortsatt rehabilitering i hemmet i direkt anslutning till hemgång.  
Om en patient 65 år eller yngre har behov av inneliggande rehabilitering utförs den på rehabiliteringsmedicinska avdelningen 85 C. Om patienten är äldre än 65 år utförs den inneliggande rehabiliteringen på Geriatriska ortoped- och strokeavdelningen 30B i Uppsala respektive Geriatrikavdelning 2 i Tierp.

Behandlingsmål 

Det övergripande målet för en patient som är nyinsjuknad i stroke är tidig mobilisering, både för att förhindra komplikationer och för att öka förutsättningarna för återhämtning.  En individuell målsättning görs när patienten kan vara delaktig i att sätta upp mål för rehabiliteringen. Rehabiliteringsplan håller i nuläget på att implementeras på avdelningen.

Resultat

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för stroke 2020 ger tre typer av rekommendationer: prioritet 1-10, FoU samt icke-göra.  Rangordningar i prioritet 1-10 delas upp i bör (1-3) kan (4-7) och kan i undantagsfall (8-10). Rekommendationerna baseras på vetenskapliga studier eller stöd i ”beprövad erfarenhet” (1).   
 
I Strokeriktlinjernas vetenskapliga underlag från 2020 (2) redovisas och analyseras de referenser som ligger till grund för prioriteringsordningen i Nationella riktlinjer för vård vid stroke (1). Den lokala tillämpningen på avdelning 85B bygger på det vetenskapliga underlaget med dess olika referenser.   
 
Vård på strokeenhet är prioritet 1 enligt strokeriktlinjerna. I definitionen av en strokeenhet ingår bland annat att bedriva teamarbete med omedelbar rehabilitering.  En av nyckelkomponenterna som lyfts fram vad gäller god strokevård är ett nära samarbete mellan omvårdnad och annan multidisciplinär vård och rehabilitering (1).

Sammanhängande teamrehabilitering

Patienter med lindrig till måttlig stroke bör erbjudas tidig utskrivning från sjukhus till hemmet där rehabiliteringen fortsätter i hemmiljö med ett multidisciplinärt team (prio 2). Har en patient måttlig till svår stroke bör den efter vård på strokeenheten erbjudas multidisciplinär rehabilitering i slutenvård (prio 2) (1).

Fallpreventiva åtgärder

Fallpreventiva åtgärder görs för patienter med ökad risk för fall. Detta för att öka patientens aktivitetsförmåga, delaktighet och tilltro till sin egen förmåga samt för att minska risken för komplikationer (prio2). Även om det vetenskapliga underlaget bedöms otillräckligt så har åtgärden stöd i beprövad erfarenhet (1).

Skuldersmärta

Hälso- och sjukvården bör erbjuda avlastande hjälpmedel för armen till personer med smärta i skuldran efter stroke (prio 3). Åtgärden kan leda till minskad skuldersmärta och ökad livskvalitet enligt beprövad erfarenhet (1).

Uppgiftsspecifik träning

Det finns evidens för att uppgiftsspecifik träning bör erbjudas till personer med nedsatt motorik, gångförmåga eller ADL-förmåga efter stroke (prio 3). Träningen syftar till att förbättra och upprätthålla funktions- och aktivitetsförmågan. Träningen anpassas efter individen och kan t ex bestå av förflyttningar, balans- och gångträning.  Efter stroke kan patienten drabbas av inaktivitet. Fysisk aktivitet är en viktig sekundärprofylaktisk åtgärd för alla strokepatienter och evidens pekar på att konditions- och styrketräning har viss effekt på gånghastighet, gångförmåga och balans (prio 3). För de patienter som har drabbats av nedsatt motorisk förmåga finns det evidens för att uppgiftsspecifik träning har en positiv effekt, men att effekten varierar beroende på vilken uppgift som har tränats (prio 3) (1).

Spasticitet

Långvarig töjning (med eller utan ortos) kan vid behov användas i syfte att minska spasticitet och öka ledrörlighet (prio 8). Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräcklig, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet (1).

Rekommendationer

Patienter som vårdas på strokeenhet bör bedömas av fysioterapeut så snart som möjligt efter insjuknandet. Den fysioterapeutiska bedömningen ligger till grund för den yrkesspecifika behandlingen samt för de rehabiliterande insatser som görs i samverkan med övriga teammedlemmar. 
 
Rehabiliterande insatser i tidigt skede är rekommenderat enligt Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Rehabiliteringen bör vara uppgiftsspecifik och fallpreventiv.

Omhändertagande av patienter med stroke och misstänkt stroke på strokeavdelning 85 B1, Akademiska sjukhuset

Alla patienter får en fysioterapeutisk bedömning som sammanfattar patientens funktion. Aktuell funktion i relation till funktionsförmågan före insjuknandet påverkar de individuella mål som sätts vad gäller rehabilitering och den planering som görs. Varje dag träffas teamet och sammanfattar patientens status samt planerar för vidare rehabilitering och uppföljning. Fysioterapeuten förmedlar även rekommendationer för varje enskild patient till övrig personal.

Fysioterapeutisk bedömning

Fysioterapeuten genomför en bedömning som innefattar anamnestagning av patient och/eller anhörig samt bedömning av motorik, balans, koordination, sensibilitet, tonus, smärta, förflyttningsförmåga inklusive gång samt perceptuell påverkan. Även en fallriskbedömning görs tillsammans med övrig personal. Bedömning av andningsförmåga utförs vid behov. Bedömningsinstrument som används presenteras under rubriken utvärdering.

Fördjupad bedömning 

Vid behov utförs fördjupad bedömning av funktionerna beskrivna under tidigare rubrik. Utvärdering av patientens funktion sker löpande och ligger till grund för vidare planering.

Åtgärder

I väntan på nästa steg i vårdkedjan påbörjas rehabiliterande insatser och utförs löpande i mån av tid. Åtgärderna planeras utifrån patientens mål och baseras på evidens från strokeriktlinjerna. Träningen består av förflyttning, balansträning i sittande och stående, gång, trappgång, specifik träning av muskelfunktion och koordination.  Vid behov utförs sekretmobiliserande behandling så som lägesändringar och andningsträning med PEP (Positive Expiratory Pressure). All träning nivåanpassas. 
 
Det grundläggande förhållningssättet som tillämpas på avdelningen är att ge patienten möjlighet att återfå kroppsfunktioner genom att utföra uppgiftsspecifik träning. I det tidiga skede som patienten befinner sig i på avdelningen aktiveras den mest påverkade sidan och kompensatoriska rörelsemönster undviks. 
 
Ortoser kan vid behov provas ut av ortopedtekniker, efter rekommendation från fysioterapeut, i syfte att minska risk för kontrakturer. 
 
Om patienten skrivs ut till hemmet eller till boende kan gånghjälpmedel, så som inomhusrollator, förskrivas. Efter patientens eller anhörigas medgivande överrapporteras väsentlig information till fysioterapeut i kommun eller region.  
 
För att säker vård ska kunna bedrivas på avdelningen sker återkommande strokekompetensutbildning där bl.a. fysioterapeuten undervisar avdelningspersonal i förflyttningar och förhållningssätt gentemot strokepatienter. Årligen utförs även förflyttningsutbildning för ny personal och vikarier.

Utvärdering

Bedömningsinstrument anger ofta om personen klarar/inte klarar att utföra en specifikt definierad uppgift. För att en förbättring ska uppmärksammas, även om den inte lett till ett förändrat skalsteg, behöver journalanteckningen innehålla en informativ beskrivning av kvalitén på utförandet. Då patientunderlaget på avdelningen är mycket heterogent och med stor variation i vårdtid, behövs olika bedömningsinstrument. Något/några av följande bedömningsinstrument används: 
FMA - Fugl-Meyer_Assessment Upper Extremity (3) 
BBS - Bergs balansskala (4) 
FBG - Funktionellt balanstest för geriatriska patienter (5) 
SAFE - Skulderabduktion och fingerextension (6) 
10 meters gångtest (7, 8) 
Enbensstående (9, 10)

Revidering

Sedan tidigare Lokal tillämpning av Nationella riktlinjer för vård vid stroke 2016 har följande förändringar skett:  
Tidig utskrivning vid måttlig funktionsnedsättning och fallprevention har nu prio 2 jämfört med tidigare prio 3. Långvarig töjning (med eller utan ortos) har nu prio 8, jämfört med tidigare prio 5. 
 
När nationella riktlinjer för vård vid stroke revideras nästa gång kommer även denna lokala tillämpning att behöva revideras.

Referenser

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Stöd för styrning och ledning[Internet]. Socialstyrelsen; 2018 [2020-01] Hämtad från:  Nationella riktlinjer för vård vid stroke (socialstyrelsen.se)
2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag.Socialstyrelsen; 2018. [2020-01]  Nationella riktlinjer för vård vid stroke – Rekommendationer med tillhörande kunskapsunderlag (socialstyrelsen.se)
3. Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S: The post-stroke hemiplegic patient. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med 1975; 7:13-31.
4. Lundin Olsson L, Jensen J, Waling K. Bergs balansskala. Den svenska versionen av The balance scale. Sjukgymnasten 1996; (suppl 1):16-19.
5. Fredriksson L, Hellström K. Reliability validity and reference values for Function Balance Test for Geriatric Patients (FBG). Physical Occupational Therapy in Geriatrics 30(3): 177188, 2012.
6. Nijland RH, van Wegen EE, Harmeling-van der Wel B, Kwakkel G. Precence of finger extension and shoulder abduction within 72 h after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke. The ePOS cohort study. Stroke 2010; 41(4), 745-50.
7. Studenski S, Perera S, Patel K, Rosano C, Faulkner K, Inzitari M et al. Gait Speed and Survival in Older Adults. JAMA 2011;305(1):50-58.
8. Bohannon, R. W. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants." Age Ageing 1997;26(1): 15-9.
9. Springer BA, Marin R, Cyhan T, Roberts H, Gill NW. Normative values for the unipedal stance test with eyes open and closed. J Geriatr Phys Ther 2007;30(1):8–15.
10. Bohannon R. Single Limb Stance times - a descriptive Meta-Analysis of data from individuals at least 60 years of age. Top Geriatr Rehabil 2006;22:70–77.