Behandlingsriktlinjer för patienter med konservativt behandlade proximala humerusfrakturer

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi 2000-06-06
Revidering 2006, 2014, 2021

Kliniska omständigheter

Patienter med proximala humerusfrakturer som behandlas konservativt kommer på återbesök till ortopedmottagningen 1-2 veckor efter skadan. Flertalet remitteras då direkt i samband med läkarbesöket till mottagningens fysioterapeut/sjukgymnast (FT/SG) för att initiera träning.

Frakturerna kan vara både odislocerade och dislocerade med varierande svårighetsgrader. Immobiliseringstiden varierar oftast mellan 1-2 veckor beroende på frakturtypen.

Behandlingsmål

Huvudmål:

• Återfå god axelfunktion

Delmål:

• Tidigt påbörjad träning för att minska risken för komplikationer
• Ge förståelse för skadans art och syftet med träningen
• Minskad smärta
• Minskad svullnad
• Minskad rädsla för att röra armen
• Ökad rörlighet
• Ökad muskelfunktion
• Självständighet i ADL
• Ge förutsättningar för fortsatt självständig träning

Litteratursökning

Sökning våren 2000 gjordes via Cochrane, Medline och Spriline.

Sökord: fracture of proximal humerus, physiotherapy/physical therapy, rehabilitation, exercise. Vid revidering 2006, 2014 och 2021 via Cochrane, PEDro och PubMed användes samma sökord som tidigare. Vi valde i första hand randomiserade, prospektiva studier.

Resultat 2006 och 2014

Hodgson et al (1) randomiserade patienter med konservativt behandlad proximal humerusfraktur till antingen fysioterapi påbörjad inom en vecka (grupp A) eller efter tre veckors immobilisering (grupp B). Utfallsmått var SF-36. Efter 4 månader hade patienterna i grupp A mindre smärta och bättre skulderfunktion än patienterna i grupp B. I en uppföljning efter 1 och 2 år då Croft shoulder disability questionnaire användes, hade patienterna som mobiliserats tidigt fortfarande en bättre skulderfunktion är patienterna med senare insatt fysioterapi (2). Författarna konkluderar att tidig mobilisering är att föredra för dessa patienter.

Hodgson (3) betonar i sin litteraturstudie vikten av tidig mobilisering, patientutbildning med rådgivning och information samt hemövningar.

Tejwani et al (4) samt Bahrs et al (5) visade i sina studier att konservativ behandling med kort immobiliseringstid (7-10 dagar) och tidig träning vid minimalt dislocerade frakturer gav gott resultat.

Lefevre-Colau et al (6) jämförde i sin studie mycket kort immobiliseringstid (tre dagar) följd av intensiv fysioterapi, med tre veckors immobilisering följd av samma typ av fysioterapi. Tidig mobilisering resulterade i signifikant mindre smärta och snabbare återhämtning vid tre månadersuppföljning men skillnaderna var ej signifikanta vid 6 månaders uppföljning. Fysioterapin var dock mycket intensiv i båda grupperna med 32 tvåtimmars behandlingstillfällen vilket kan vara praktiskt svårt att genomföra och även kostsamt.

Resultat 2021

En uppdaterad översiktsartikel i Cochrane 2015 (7) inkluderade 31 studier med olika behandlingsmetoder för patienter med proximal humerusfraktur.  Endast begränsad metaanalys kunde genomföras och författarna konstaterar att behandling av dessa frakturer varierar i hög grad. I studierna jämfördes olika teknik vid operationer, konservativ behandling jämfördes med kirurgisk behandling, och olika typer av konservativ behandling och rehabilitering utvärderades. Några studier utvärderade tidig jämfört med fördröjd mobilisering efter konservativt behandlad fraktur. Författarna sammanfattar att det finns otillräcklig evidens från randomiserade kontrollerade studier för att avgöra vilken metod som kan rekommenderas vad gäller både kirurgi, konservativ behandling och metod för rehabilitering för denna patientgrupp.

Carbone et al jämförde tidig intensiv mobilisering med tidig konventionell mobilisering efter konservativt behandlad proximal humerusfraktur, där mobilisering startades i båda grupperna 7 dagar efter skada (8). Den första träningsveckan fick den intensivt tränande gruppen fysioterapi dagligen jämfört med kontrollgruppen som behandlades tre gånger i veckan. Constant score användes som primärt utfallsmått. Resultatet visade ingen signifikant skillnad över tid mellan grupperna och att intensiv daglig träning initialt inte tillförde något ytterligare för patientgruppen. Studien höll måttlig kvalitet enligt PEDro skalan för granskning av interventionsstudier (9).

Rekommendationer och omhändertagande av patienter med konservativt behandlade proximala humerusfrakturer på ortopedmottagningen, Akademiska sjukhuset

Vi rekommenderar tidig igångsättning av träning med självträningsinstruktioner och fortsatt uppföljning hos FT/SG vid 2-3 tillfällen under två till tre månader.

På akutmottagningen informeras patienten av behandlande läkare och får en axelslynga för immobilisering av axeln. Patienten kan redan där få ett enklare träningsprogram med information om skadan.

Vid återbesöket på ortopedmottagning, 1-2 veckor efter skadan, remitteras patienten direkt i samband med läkarbesöket till SG/FT vid mottagningen, för instruktioner och initiering av självträning.

Behandling:

Information om skadans art, vikten av god smärtlindring och träningens syfte.
Avveckla armslynga. Om patienten har mycket smärtor och svårt att klara sig utan stöd vid förflyttningar kan avveckling av armslyngan ske successivt (1,2).
Instruktioner och praktisk genomgång av skriftligt självträningsprogram innehållande aktiva rörelser för hand och armbåge, pendelrörelser och avlastade rörelser för axelleden att utföras 3-5 gånger per dag, information om vilolägen och hur armslyngan ska sitta på samt uppmaning till aktivt användandet av armen vid lättare ADL (3).
Kontroll att patienten har förstått informationen och kan utföra övningarna.
Vidareremittering till primärvården för fortsatt träning och uppföljning.
Alla patienter har tillgång till telefonrådgivning hos SG/FT vid mottagningen.

Vid stor arbetsbelastning på ortopedmottagningen remitteras patienterna direkt till SG/FT i primärvård eller till kommunen.

Utvärdering

Vid besöket på ortopedmottagningen 1-2 veckor efter skadan kontrolleras axelfunktionen genom mätning av rörlighet med goniometer (10). Patientens förmåga att utföra övningarna korrekt utvärderas visuellt vid besöket, liksom patientens allmänna rörelsebeteende. ADL funktionerna beskrivs muntligt av patienten.

Revidering

Vid revidering 2014 och 2021 har inget nytt framkommit som förändrar vår behandlingsstrategi.

Referenser

1. Hodgson S A, Mawson S J, Stanley D. Rehabilitation after two-part fractures of the neck of the humerus. J Bone Joint Surg Br. 2003 Apr; 85(3):419-22. 
2. Hodgson S A, Mawson S J, Saxton J M, Stanley D. Rehabilitation of two-part fractures of the neck of the humerus (two-year follow-up). J Shoulder Elbow Surg. 2007 March-April; 16(2):143–145. 
3. Hodgson S. Proximal humerus fracture rehabilitation. Clin Orthop Relat Res 2006 Jan; 442:131-8.
4. Tejwani N C, Liporace F, Walsh M, France M A, Zuckerman J D et al. Functional outcome following one-part proximal humeral fractures: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg 2008 Mar-Apr; 17(2):216-9. 
5. Bahrs C, Rolauffs B, Dietz K, Eingartner C, Weise K. Clinical and radiological evaluation of minimally displaced proximal humeral fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 May;130(5):673-679.
6. Lefevre-Colau M M, Babinet A, Fayad F, Fermanian J, Anract P et al. Immediate mobilization compared with conventional immobilization for the impacted nonoperatively treated proximal humeral fracture. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2007 Dec; 89(12):2582-90. 
7. Handoll H H G et Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; Issue 11. 
8. Carbone S, Razzano C, Albino P, Mezzoprete R. Immediate intensive mobilization compared with immediate conventional mobilization for the impacted osteoporotic conservatively treated proximal humeral fracture: a randomized controlled trial. Musculoskeletal Surg 2017; 101 (Suppl 2): S137-S143.
9. https://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/ 
10. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.