Höftprotes

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi 2000-12-15
Reviderad 2020-05-07

Kliniska omständigheter

Patienter, som är planerade för en höftprotesoperation, kommer på ett inskrivningsbesök ca 2- 4 veckor före planerad operation. Vid besöket ingår ett möte med fysioterapeut där preoperativ information rörande postoperativ regim, samt träningsprogram som kan användas postoperativt gås igenom.
Vårdtiden på vårdavdelningen är efter en operation med primär höftledsprotes är 2-4 dygn.
Patienterna rekommenderas kontakt med fysioterapeut för träning postoperativt. Om de vill och klarar att träna i grupp erbjuds de att delta i en höftgrupp på Akademiska sjukhuset. Denna träning påbörjas ca tre veckor postoperativt och innefattar två träningstillfällen på fysioterapimottagningen och en i bassäng på Fyrishov per vecka. Patienter som inte deltar i
denna grupp uppmanas kontakta primärvården för stegring av träning. Alla patienter som opererats med primär THR (total hip replacement) följs rutinmässigt upp efter ca 3 månader vid fysioterapimottagningen, Akademiska sjukhuset, undantaget patienter som tillhör annat län.

Behandlingsmål för slutenvård

•  Förståelse av regim
•  Förbättrad rörlighet och muskelfunktion i opererad extremitet
•  Självständighet vid förflyttningar
•  Klara gång/trappgång med lämpligt gånghjälpmedel
•  Klara att självständigt utföra hemprogram

Behandlingsmål för öppenvård

•  Optimal rörlighet och styrka i opererad extremitet
•  God muskulär koordination och balans
•  Funktionellt gångmönster
•  God motorisk kontroll
•  God allmän kondition
•  Insikt om fortsatt egen träning och lämpliga fritidsaktiviteter efter avslutad behandling

Litteratursökning

För att få evidens för eller emot vår behandlingsstrategi gällande höftprotesopererade patienter gjordes under våren 1999 en litteratursökning via Cochrane och Pubmed. Vid senaste revisionen gjordes sökning omfattande 2014-2020. Följande sökord användes:
Total hip replacement, total hip arthroplasty, physiotherapy, physical therapy, rehabilitation, exercise and training. 
Fokus lades på översiktsartiklar, metaanalysstudier, samt randomiserade kontrollerade studier. Sökningen gav 45 träffar varav 10 bedömdes relevanta. Artiklar exkluderades om de var protokoll för kommande studier, gällde preoperativ träning, jämförde inneliggande rehabilitering med polikliniskträning, jämförde olika operationstekniker, inte beskrev vilken
rehabilitering som utförts eller avsåg knäartroplastiker.

Resultat

Effekten av preoperativ information för patienter som opererats med primär höftprotes är osäker. Den kan ha effekt på att minska oron hos oroliga patienter eller ge patienter med orealistiska förväntningar en mer sann bild av den tänkta operationen (1, 2). De studier som finns är svåra att jämföra pga att den kliniska verkligheten ser olika ut i de olika studierna. I
vissa studier ingår flera veckors inneliggande rehabilitering i anslutning till operationen med samma träning för de som fått och inte fått preoperativ information (3,4). När patienterna vårdats med korta vårdtider (fast-track), motsvarande de som gäller på Akademiska sjukhuset, ingår ett preoperativt besök före inläggning på avdelning. Där ingår bl.a. information gällande
mobilisering, samt träningsprogram och instruktion gällande gång med hjälpmedel (5, 6).
Denna preoperativa del utvärderas inte separat utan anses nödvändig för att patienterna ska vara välförberedda inför operationen och möjliggöra en tidig hemgång. Detta är i linje med Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Societys konsensusuttalande där man trots låg evidens ändå förespråkar preoperativ information (7). 

Tidig rehabilitering efter höftartroplastik är av stor vikt (7, 8, 9). Övningar som görs i ryggliggande i sängen så som fottramp, statisk träning av quadriceps-och glutealmuskelaturen, aktiv höft- och knäflektion (sängcykling) har dock inte visat sig ha någon effekt på den slutgiltiga funktionen (10, 11), men kan ha en effekt på att förebygga djupa ventromboser och att förbättra förmågan att förflytta sig i sängen (12).

Översiktsartiklar som studerat effekten av träning efter höftartroplastik påvisar att det har betydelse. Studierna som ingick i översikterna höll låg kvalitet, med små grupper eller hade korta uppföljningstider, vilket medför att det är svårt att dra några säkra slutsatser (13, 14, 15).
Trots det konkluderar Di Monaco et al att den postoperativa träningen ska innehålla stegrade interventioner och att sena postoperativa träningsprogram ska innehålla viktbärande träning samt eccentrisk styrketräning av höftabduktorer (14). En översiktsartikel visar också att rehabilitering som utförts på klinik eller under övervakning i hemmet är till fördel för patienten, men påverkas av komorbiditet (15). I en meta-analys av Wu et al. onkluderar
författarna att postoperativ träning ger en högre poäng på Harris hip score; smärtlindring; en förbättring i kliniska utfallsmått som gånghastighet och abduktionsstyrka jämfört med kontrollgrupp (16). Denna studie bedöms hålla en god kvalitet enligt AMSTAR (17).

Träning i form av tidig mobilisering, olika typer av styrketräning, bassängträning eller träning med ergometercykel vilka initieras en till två veckor postoperativt har alla visat sig ha en positiv effekt på muskelstyrka och funktion hos patienter som opererats med höftartroplastik utan att ha några nämnvärda komplikationer (18-25).

När det gäller restriktioner har inte minskade restriktioner (t.ex. inga restriktioner avseende höftflexion), snarare visat att patienter som inte har restriktioner återhämtar sig snabbare än de med restriktioner (26-32).

Rekommendationer för/omhändertagande av patienter som opereras med primär höftartroplastik.

Patienter som opereras på ortopedkliniken vid Akademiska sjukhuset har en vårdtid på mellan 2-4 dagar. För att så korta vårdtider ska vara möjliga får patienterna preoperativ information ca 2 veckor innan de läggs in på avdelningen. Informationen innefattar bl.a. genomgång av träningsprogram, förflyttningsteknik i och ur säng samt gånghjälpmedel (5, 6).
På avdelningen får patienten komma upp och stå med hjälp av vårdpersonalen samma dag som operationen. Senast dagen efter operation instruerar fysioterapeuten/sjukgymnasten patienten i träningsprogrammet samt kontrollerar gång- och förflyttningsteknik.
Fysioterapeuten träffar sedan patienten en gång om dagen under vårdtiden och kontrollerar före hemgång att patienten kan gå i trappa (12).
Vid hemgång uppmanas patienten följa träningsprogrammet, samt successivt öka belastning och gångsträckan (10, 11). Patienter som opererats med höftartroplastik erbjuds även att delta i gruppträning för att underlätta stegring av träningen (33). Alla patienter rekommenderas
kontakt med fysioterapeut för hjälp med stegring av träningen.
Det uppföljande läkarbesöket har sedan 2010 lagts över på fysioterapeuten som träffar patienten ca 3 månader postoperativt. Där görs en bedömning om patienten är i behov av ett läkarbesök. Patienten erbjuds också att få ett ”Fysisk aktivitet”recept - FAR® för att stimulera till fortsatt träning utanför sjukvården (34).

Utvärdering

Rörlighet mäts med goniometer (35).
Muskelfunktion mäts med Trendelenburgs sign (36).
Höftfunktion mäts med Harris Hip score (37).
Livskvalitet mäts med EQ5D (38).
Smärta skattas med Numeric rating Scale (NRS 0-10) (39).

Revidering

Alla rörelserestriktioner som tidigare gällde de första sex veckorna efter en primär höftartroplastikoperation är borttagna på Akademiska sjukhuset sedan hösten 2019. Den vetenskapliga evidensen som framkommit vid denna revidering föranleder ingen ändring av den postoperativa rehabiliteringen/träningen av patienter som opererats med THR.

Referenser

1. McDonald S1, Page MJ, Beringer K, Wasiak J, Sprowson A. Preoperative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;(5):CD003526. doi:
10.1002/14651858.CD003526.pub3.
2. Ackerman IN, Bennell KL. Does pre-operative physiotherapy improve outcomes from lower limb joint replacement surgery? A systematic review. Aust J Physiother. 2004;50:25- 30.
3. Ferrera PE, Rabini A, Maggi L, Piazzini DB, Logroschino G, Magliocchetti G, Amabile E, Tancredi G, Aulisa AG, Padua L, Gnocchi DC, Bertolini C. Effects of pre-operative physiotherapy in patients with end-stage osteoarthritis undergoing hip arthroplasty. Clin Rehabil. 2008;22:997-986.
4. Gocen Z, Sen A, Unver B, Karatosun V, Gunal I. The effect of preoperative physiotherapy and education on the outcome of total hip replacement: a prospective randomized controlled trial. Clin Rahabil. 2004;18:353-358.
5. Larsen K, Hansen TB, Søballe K, Kehlet H. Patient reported outcome after fast-track hip arthroplasty: a prospective cohort study. Health quality Life outcomes. 2010;8:144. http://www.hglo.com/content/8/1/144.
6. Sigurdsson E, Siggeirsdottor K, Jonsson H Jr, Gudnason V, Matthiasson T, Jonsson BY. Early discharge and home intervention reduces unit costs after total hip replacement: results of a cost analysis in a randomized study. Int J Health Care Finance Econ. 2008 Sep;8(3):181- 92
7. Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, Middleton RG, Reed M, Sahota O, Yates P, Ljungqvist O. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthop. 2020 Feb;91(1):3-19.
8. Munin M, Rudy T, Glynn N, Crossett L, Rubash H. Early Inpatient Rehabilitation After Elective Hip and Knee Arthroplasty. JAMA 1998; 279 (11):847-852.
9. Masaracchio M, Hanney WJ, Liu X, Kolber M, Kirker K. Timing of rehabilitation on length of stay and cost in patients with hip or knee joint arthroplasty: A systematic review with meta-analysis. 2017. PLoS ONE 12(6): e0178295. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0178295
10. Jesudason C, Stiller K. Are bed exercises necessary following hip arthroplasty? Aust J Physiolther.2002;48:73-81.
11. Smith TO, Mann CJ, Clark A, Donnell ST. Bed exercises following total hip replacement: ranidomised controlled trial. Physiotherapy 2008;94:286-291.
12. Stockton KA, Mengersen KA. Effect of multiple physiotherapy sessions on functional outcomes in the initial postoperative period after primary total hip replacement: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:1652-1657.
13. Lowe CJ, Davies L, Sackley CM, Barker KL. Effectiveness of land-based physiotherapy exercise following hospital discharge following hip arthroplasty for osteoarthritis: an updated systematic review. Physiotherapy 2015;101(3):252-265.
14. Di Monaco M, Vallero F, Tappero R, Cavanna A. Rehabilitation after total hip arthroplasty: a systematic revies of controlled trials on physical exercise programs. Eur J Phys Rehabil Med. 2009;45:303-317.
15. Snell D, Hipango J, Sinnottt KA, Dunn Ja, Rothwell A, Hsieh CJ, DeJong G, Hooper G. Rehabilitation after total joint replacement: a scoping study. Diabil Rehabil. 2018;40(14):1718-1731. 16. Wu J-Q, MAO L-B, Wu J. Efficacy of exercise for improving functional outcomes for patients undergoing total hip arthroplasty. A meta-analysis. Medicine 2019;98:10(e14591)
17. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_systematiska_oversikter.pdf

18. Husby VS, Helgerud J, Bjørgen S, Husby OS, Benum P, Hoff J. Early maximal strength training is an efficient treatment for patients operated with total hip arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Oct;90(10):1658-67.
19. Husby VS, Helgerud J, Bjørgen S, Husby OS, Benum P, Hoff J. Early postoperative maximal strength training improves work efficiency 6-12 months after osteoarthritis-induced total hip arthroplasty in patients younger than 60 years. Am J Phys Med Rehabil. 2010 Apr;89(4):304-14.
20. Rahman AE, Brauer SG, Nitz JC. A specific inpatient aquatic physiotherapy program improves strength after total hip or knee replacement surgery: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2009 May;90:(5)745-755.
21. Liebs TR, Herzberg W, Rüther W, Haasters J, Russlies M, Hassenpflug J. Ergometer cycling after hip or knee replacement surgery: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2010 Apr;92(4):814-22.
22. Skoffer B, Dalgas U, Mechlenburg I. Progressive resistance training before and after total hip and knee arthroplasty: a systematic review. Clin Rehabil. 2015 Jan;29(1):14-29. doi: 10.1177/0269215514537093. Epub 2014 Jul 3.
23. Matheis C, Stöggl T. Strength and mobilization training within the first week following total hip arthroplasty. Bodyw Mov Ther. 2018. April 22(2); 519-527. 
24. Łyp M, Kaczor R, Cabak A, Tederko P, Włostowska E, Stanisławska I, Szypuła J, Tomaszewski W. A Water Rehabilitation Program in Patients with Hip Osteoarthritis Before and After Total Hip Replacement. Med Sci Monit. 2016; 22: 2635–2642.
25. Winther SB, Foss OA, Husby OS, Wik TS, Klaksvik J, Husby VS. A randomized controlled trial on maximal strength training in 60 patients undergoing total hip arthroplasty: Implementing maximal strength training into clinical practice Acta Orthop. 2018 Jun; 89(3): 295–301.
26. Peak EL, Parvizi J, Climiniello M, Purtill JJ, Sharkey PF, Hozack WJ. The role of patient restrictions in reducing the prevalence of early dislocation following total hip arthroplasty. A randomized prospective study. J Bone Joint Surg. 2005 Feb;87(2):247-253.
27. Ververeli PA, Lebby EB, Tyler C, Fouad C. Evaluation of reducing postoperative hip precautions in total hip replacement: a randomized prospective study. Orthopedics. 2009 Dec;32(12):889.
28. van der Weegen W, Kornuijt A, Das D. Do lifestyle restrictions and precautions prevent dislocation after total hip arthroplasty? A systematic review and meta-analysis of the literature. Clin Rehabil. 2016 Apr;30(4):329-39. doi: 10.1177/0269215515579421. Epub 2015 Mar 31
29. Restrepo C, Mortazavi SM, Brothers J, Parvizi J, Rothman RH. Hip dislocation: are hip precautions necessary in anterior approaches? Clin Orthop Relat Res 2011; 469(2): 417-22.
30. Smith TO, Jepson P, Beswick A, et al. Assistive devices, hip precautions, environmental modifications and training to prevent dislocation and improve function after hip arthroplasty.
Cochrane Database Syst Rev 2016; 7: CD010815.
31. Husted H, Gromov K, Malchau H, Freiberg A, Gebuhr P, Troelsen A. Traditions and myths in hip and knee arthroplasty. Acta Orthop 2014; 85(6): 548-55.
32. Lee GRH, Berstock JR, Whitehouse MR, Blom AW. Recall and patient perceptions of hip precautions 6 weeks after total hip arthroplasty. Acta Orthop 2017; 88(5): 496-9.
33. Galea MP, Levinger P, Lythgo N, Cimoli C, Weller R, Tully E, McMeeken J, Westh R. A targeted home- and center-based exercise program for people after total hip replacement: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1442-1447.
34. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling FYSS 2017. (www.fyss.se).
35. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2000.
36. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, Scherr PA, Wallace RB. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol. 1994 Mar;49(2):M85-94.
37. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969 Jun;51(4):737-55.
38. EuroQol group. EuroQol – A new facitility for the measurement of health – related quality of life. Health policy. 1990;16:199-208.
39. Jensen M, Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment. 2nd ed. London: The Guilford Press; 2001. p. (20-22).