Distal radiusfraktur konservativ behandling

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi 2005
Reviderad 2020

Kliniska omständigheter

Patienter som ådragit sig en distal radiusfraktur behandlas av traumasektionen vid Akademiska sjukhuset.

Distala radiusfrakturer kan behandlas på flera olika sätt. Enklare frakturer gipsbehandlas medan svårare frakturer kan kräva operativa åtgärder. Patienten kommer oftast in via akuten där de första röntgenbilderna tas för att bestämma behandlingen. Vanligast är att frakturen reponeras under lokalanestesi varefter en dorsal gipsskena anläggs. Patienten kallas sedan till ortopedmottagningen efter ca en vecka för kontroll av frakturläget. Om frakturläget är oförändrat gott får patienten ha kvar gipset i ytterligare 3-4 veckor. I de fall frakturläget har försämrats kan operation övervägas.

Patienterna som gipsbehandlas får av personalen på akuten ett träningsprogram. Behandlande läkare kan sedan vid veckokontrollen remittera patienten till sjukgymnast/fysioterapeut (SG/FT) på ortopedmottagningen vid behov. Vid detta besök bestäms också om avgipsning ska ske hos läkare eller SG/FT. I samband med att gipset avlägsnas, även då läkare utför detta, träffar alla patienter SG/FT, som sedan vid behov remitterar patienten till öppenvården för fortsatt träning.

Vid behov skrivs Fysisk aktivitet på recept - FaRâ, för att stimulera till fortsatt träning utanför sjukvården (1).

Behandlingsmål

Huvudmål: Återfå samma funktionsnivå som före skadan.
Delmål:

• Minimera risk för komplikationer i tidigt skede såsom rörelseinskränkning och svullnad samt identifiera riskpatienter.
• Förståelse av regim och restriktioner både före och efter borttagande av gips.
• Patienten ska förstå vikten av och syftet med träningen.
• Kunna genomföra träningsprogrammet korrekt.

Litteratursökning

Tidigare hade vår behandlingsregim för patienter med distal radiusfraktur framför allt varit baserad på erfarenhet och viss litteratursökning. För att få evidens för eller emot vår behandlingsregim genomfördes en litteratursökning 2005 via Cochrane, Medline och PEDro. Följande sökord användes: distal radial fracture, Colles fracture, radial fracture, fracture of the radius, rehabilitation, physiotherapy, physical therapy. Vi valde i första hand att titta på randomiserade kontrollerade studier. Sommaren 2007 gjordes en ny sökning i samma databaser och med samma sökord med sökperiod från juni 2005 till juni 2007. Ny sökning med sökperiod juli 2007 till oktober 2010 gjordes i oktober 2010 med följande sökord: physical therapy, physiotherapy, rehabilitation, exercise, radial, radius och Colles. Sökning med sökperiod oktober 2010 till september 2011 gjordes i oktober 2011 med samma sökord. Ny revidering med litteratursökning genomfördes 2020. Samma sökord som tidigare samt distal radius fracture användes, i databaserna Pubmed, AMED, Cochrane och PEDro. Sökperiod 2011-2020.

Resultat litteratursökningar 2005-2011

En studie undersökte skillnader i rörlighet, styrka och funktionsskattning mellan patienter som behandlats med gips respektive extern fixation. Trots en signifikant mindre radial förkortning hos gruppen med extern fixation så fanns det ingen skillnad när det gällde patienternas subjektiva uppfattning om handfunktionen (2). Andra studier pekar också på att de röntgenologiska fynden inte alltid korrelerar med patientens upplevda handfunktion (3,4).

Flera studier visar på att tidig mobilisering är positivt och leder till snabbare återkomst av funktion och styrka i handen. I dessa studier har patienterna haft kortare gipstid (tre veckor istället för fem veckor) eller haft ett modifierat gips med möjlighet att röra handleden (5,6,7).

En studie visar att passiv mobilisering utförd av sjukgymnast/fysioterapeut (SG/FT) inte gav bättre effekt än hemträningsprogram (8). Två studier visar att hemträningsövningar efter distal radiusfraktur är tillräcklig behandling jämfört med upprepade besök hos SG/FT (9,10). Två andra studier pekar i en annan riktning. Lagerström antyder att sjukgymnastisk behandling kan vara indikerad upp till 2 år efter skadan (11). I denna studie är antalet försökspersoner få vilket gör det svårt att generalisera resultatet. En annan studie av Watt m.fl. pekar också i den riktningen, dvs att hemträning inte är tillräckligt, men i den studien är kontrollen av den sjukgymnastiska behandlingen bristfällig vilket försvagar resultatet och gör det svårtolkat (12). Kay m.fl. har i sin studie visat att råd av SG/FT och hemträningsprogram ger något bättre resultat avseende smärta och aktivitetsbegränsningar jämfört med ingen sjukgymnastik alls. Den sjukgymnastiska behandlingen i denna studie är inte väl beskriven och det finns heller inte dokumenterat hur mycket patienterna tränat. Mättillfällena skedde vid avgipsning samt tre och sex veckor efteråt, vilket är ett ganska kort tidsintervall och bortfallet blev ganska stort vid tre och sex veckor. Studien visar en tendens till att råd och hemträningsprogram av SG/FT är bättre än ingen sjukgymnastik alls men författarna rekommenderar mer forskning (13).

Handoll et al undersökte evidensläget för rehabilitering av distala radiusfrakturer i en översiktsstudie. Slutsatsen blev att de randomiserade studier som gjorts inom området inte kan ge tillräckligt med bevis för vilka behandlingsmetoder som ger bäst resultat. Studierna varierade mycket i kvalité och var gjorda på olika sätt vilket omöjliggjorde en eventuell metaanalys (14). Bruder m fl undersökte i en översiktsartikel strategier för rehabilitering efter handleds- och armfrakturer. Författarna konstaterar att man kan se en svag evidens för att specifik träning efter dessa skador snabbare förbättrar funktionen och minskar funktionsnedsättningen (15).

Resultat litteratursökning 2020

Valdes et al undersökte i en översiktsartikel eventuella skillnader mellan övervakad träning och instruktioner av hemträningsprogram för patienter med distal radiusfraktur (16). Författarna inkluderade studier med både konservativt och kirurgiskt behandlade patienter och konstaterade att evidensläget är otillräckligt för att avgöra om någon behandlingsstrategi är överlägsen för dessa patienter. Översiktsartikeln har måttligt risk för snedvridning enligt modifierad AMSTAR granskningsmall (17).

I en ny översiktsartikel från 2017 konstaterade Bruder et al (18) att det är oklart om aktuella tillämpade träningsprogram reducerar funktionsnedsättning och ökar aktivitet vid rehabilitering efter fraktur i övre extremitet, inkluderande distal radiusfraktur, fraktur av radiushuvudet, och proximal humerusfraktur. Däremot kunde konstateras att tidig träningsstart kombinerad med förkortad immobiliseringsperiod är mer effektiv än att introducera träning efter en längre period av immobilisering. Denna artikel bedöms enligt modifierad AMSTAR (17) ha låg risk för snedvridning.

Även Handoll et al har uppdaterat sin översiktsartikel avseende rehabilitering efter radiusfraktur, och granskat 26 studier med både konservativt och kirurgiskt behandlade patienter (19). Studierna bedömdes ha låg eller mycket låg kvalité och man efterlyser fler randomiserade studier med högre bevisvärde. Författarna drar slutsatsen att tillgänglig evidens är otillräcklig för att utvärdera effektiviteten i olika behandlingsstrategier för distal radiusfraktur. Översiktsstudien bedöms ha låg risk för snedvridning enligt AMSTAR (17).

Sammanfattningsvis är evidensläget osäkert då kvalitén i tillgängliga studier varierar kraftigt. Det finns alltså ingen tydlig evidens för något särskilt behandlingskoncept i litteraturen.

Rekommendationer för omhändertagandet av patienter med distal radiusfraktur

Det finns ingen tydlig evidens för vilka behandlingsmetoder som är bäst för dessa patienter. Det finns dock visst stöd i litteraturen när det gäller delar av vår behandlingsstrategi. Alla patienter får vid avgipsning träffa fysioterapeut. Vid det besöket får patienten information om regim, en noggrann genomgång av hemträningsprogram samt ett elastiskt stödbandage. Om rörligheten är kraftigt nedsatt och/eller patienten upplevs behöva extra stöd med träningen remitteras patienten till primärvården eller kallas till ett extra återbesök hos ortopedmottagningens fysioterapeut. Övriga patienter tränar enligt hemprogram och hör av sig vid behov.

Vi har inte funnit några studier som beskrivit hur träningsprogrammet ska vara utformat. Det träningsprogram som vi ger ut idag innehåller allmänna råd om högläge och övrig regim samt ett träningsprogram med rörlighetsövningar för axel, armbåge, hand och handled. Vi använder inte passiv mobilisering men informerar om töjning i rörelseomfångets ytterlägen om rörligheten inte förbättrats som förväntat (8).

Utvärdering

Utvärdering sker med goniometermätning (20) samt styrkemätning med Vigorimeter, Jamar- eller Pinchmätare (21-24). Vi mäter även smärta med VAS (25). Mätningarna sker vid varje behandlingstillfälle.

Revidering

Första revideringen gjordes 2007. Vid revidering 2010 hittades bara en studie som var relevant för våra behandlingsriktlinjer men som inte förändrade inte vårt behandlingssätt (13). Vid revidering 2011 hittades en ny relevant artikel som tolkades bekräfta vår befintliga behandlingsstrategi (15).

Tre översiktsartiklar har tillkommit vid revidering 2020 (16, 18,19). Evidensläget är fortsatt otillräckligt för att dra några säkra slutsatser om vad som är optimal rehabilitering och träning efter konservativt behandlad distal radiusfraktur.

Referenser

1. FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut, rapport R 2008:4. Elanders; 2008 (fyss.se).
2. Young CF, Nanu AM, Checketts RG. Seven-year outcome following Colles` type distal radial fracture. A comparison of two treatments methods. Journal of Hand Surgery (Br) 2003;28(5):422-6.
3. Fujii K, Henmi T, Kanematsu Y, Mishiro T, Sakai T, Terai T. Fractures of the distal end of radius in elderly patients: A comparative study of anatomical and functional results. Journal of Orthopaedic Surgery 2002;10(1):9-15.
4. MacDermid JC, Donner A, Richards RS, Roth JH. Patient versus injury factors as predictors of pain and disability six months after a distal radius fracture. Journal of Clinical Epidemiology 2002;55(9):849-54.
5. Dias JJ, Wray CC, Jones JM, Gregg PJ. The value of early mobilisation in the treatment of Colles` fracture. Journal of Bone and Joint Surgery (Br) 1987;69(3):463-7.
6. McAuliffe TB, Hilliar KM, Coates CJ, Grange WJ. Early mobilisation of Colles` fractures. A prospective trial. Journal of Bone and Joint Surgery (Br) 1987;69(5):727-9.
7. Millet PJ, Rushton N. Early mobilization in the treatment of Colles` fracture: a 3 year prospective study. Injury 1995;26(10):671-5.
8. Kay S, Haensel N, Stiller K. The effect of passive mobilisation following fractures involving the distal radius: a randomised study. Australian Journal of Physiotherapy 2000;46(2):93-101.
9. Wakefield AE, Mc Queen MM. The role of physiotherapy and clinical predictors of outcome after fractures of the distal radius. The Journal of Bone and Joint Surgery (Br) 2000;82-B(7):972-6.
10. Maciel JS, Taylor NF, McIlveen C. A randomised clinical trial of activity-focussed physiotherapy on patients with distal radial fractures. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2005;125(8):515-520.
11. Lagerström C. Evaluation of and recovery from impairment after Colle´s fracture, a physiotherapeutic approach. Thesis. Uppsala university, 1998.
12. Watt CF, Nicholas FT, Baskus K. Do Colles` fracture patients benefit from routine referral to physiotherapy following cast removal? Archives of Ortopaedic and Trauma Surgery 2000;120(7-8):413-5.
13. Kay S, McMahon M, Stiller K. An advice and exercise program has some benefits over natural recovery after distal radius fracture: a randomised trial. Australian Journal of Physiotherapy 2008;54(4):253-9.
14. Handoll HHG, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.
15. Bruder A, Taylor NF, Dodd KJ, Shields N. Exercise reduces impairment and improves activity in people after some upper limb fractures: a systematic review. Journal of Physiotherapy 2011;57(2):71-82.
16. Valdes k, Naughton N, Michlovitz S. Therapist supervised clinic-based therapy versus instruction in a home program following distal radius fracture: A systematic review. Journal of Hand Therapy 2014;27:165-174.
17. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. 
18. Bruder AM, Shields N, Dodd KJ, Taylor NF. Prescribed exercise programs may not be effective in reducing impairments and improving activity during upper limb fracture rehabilitation. Journal of Physiotherapy 2017;63:205-220.
19. Handoll_HHG, Elliott_J. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD003324. DOI: 10.1002/14651858.CD003324.pub3.
20. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000
21. Desrosiers J, Herbert R, Bravo G, Dutil E. Comparison of the Jamar dynamometer and the Martin vigorimeter for grip strength measurement in a healthy population. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1995;27(3):137-43.
22. Bechtol CO. Grip test: the use of a dynamometer with adjustable handle spacings. Journal of Bone and Joint Surgery (Am) 1954:36-A:820-4.
23. Mathiowitz V, Weber K, Volland G, Kashman N. Reliability and validity of grip and pinch strenght evaluations. Journal of Hand Surgery 1984;9A:222-6.
24. Stegink Jansen CW, Kocian Simper V, Stuart HG, Pinkerton HM. Measurment of maximum voluntary pinch strenght: effects of forearm position and outcome score. Journal of Hand Therapy 2003;16(4):326-36.
25. Wewers M, Lowe N. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Research in Nursing and Health 1990;13:227-36.