Diabetesrelaterade axelbesvär

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi 2000-12-15/ M Kyhlbäck, H Schröder-Winter, A Göthner
Revidering 2007, 2013 samt 2020/M Kyhlbäck

Bakgrund

Diabetes mellitus anses av flera författare vara en riskfaktor för utveckling av skulderproblem. (1,2,3,4,5).  Cagliero (1) visade i sin studie att muskuloskeletala problem i händer och skuldror var fyra gånger vanligare hos diabetiker än icke-diabetiker. Laslett et al (2) fann skulderproblem hos 35% i en grupp personer med diabetes jämfört med 17% hos icke- diabetiker i sin undersökning. Laslett et al (3) följde i en annan studie 179 patienter med diabetes under 12 månader och drog slutsatsen att skuldersmärta och aktivitetsbegränsning är vanligt och ihållande hos diabetiker. I en grupp patienter med adhesiv kapsulit utan tidigare känd diabetes, fann Tighe et al (4) att 71,5 % av patienterna led av diabetes eller pre-diabetes, och drog slutsaten att diabetes är relaterad till utveckling av muskuloskeletala besvär. Dock fann Cole et al (6) att hög förekomst av skulderproblem hos diabetiker jämfört med icke- diabetiker, huvudsakligen kunde förklaras av stigande ålder och övervikt. Enligt Morén Hybinette (5) är skuldran hos diabetiker en särskilt utsatt led och ofta rörelseinskränkt.

Tillståndet beskrivs som smärtande stel skuldra med varierande inslag av tendiniter. Det är ofta dubbelsidigt och återkommande, och stämmer inte helt överens med den klassiska frusna skuldran.

Enligt Arkkila et al (7) är det svårt att visa direkt korrelation mellan metabol kontroll av diabetes mellitus och utveckling av muskuloskelettala besvär, men det finns samband mellan dessa och ålder och duration av diabetessjukdomen. Flera mekanismer kan vara bidragande till diabetesrelaterade ledbesvär, men etiologin är inte helt klarlagd. Den höga blodsockernivån stör ett flertal biokemiska processer, bland annat sker icke-enzymatisk glykering varvid glukos binds till proteinmolekyler. Bildning sker av AGE-produkter (advanced glycation end-products) som inlagras i vävnaden som en funktion av tid och blodsockernivå. Detta förändrar proteinets egenskaper och vävnadscellerna kan skadas.

Fiberproteinet kollagen får ökat antal tvärbindningar och deponering av kollagen ökar i bindväven som förtjockas. Detta leder till att dess struktur och mekaniska egenskaper förändras (7). Adhesiv kapsulit hos diabetiker är associerad med mikrovaskulär sjukdom som autonom neuropati, och den underliggande patologin kan vara densamma (8). Vid neuropati förtjockas endotelet i kapillärerna och den kapillära cirkulationen runt nerverna försämras.

Även de röda blodkropparna kan påverkas av diabetessjukdomen så att de blir stelare och mindre formbara, varigenom kapillärpassagen försvåras. Bindväv i kärlväggen i stora kärl förändras också och leder till minskad elasticitet i kärlen (9). Viscositeten i blodplasma kan öka och blodet bli mer trögflytande (7).

Kliniska omständigheter

Patienter huvudsakligen från C – län med axelbesvär relaterade till diabetes remitteras till Fysioterapin från diabetesmottagningen på Akademiska sjukhuset.

Behandlingsmål

Huvudmål: uppnå för varje patient ett smärtfritt och optimalt rörelsebeteende för bättre funktion i arbete och fritid.

Delmål:

• Smärtfrihet/smärtlindring
• Specifik avspänning, muskulär kontroll och koordination runt skuldran
• Optimalt rörelse- och hållningsmönster
• Förbättrad cirkulation och uthållighet i rotatorcuffens muskler
• Ökad ledrörlighet
• Tillämpning av god ergonomi i vardagen
• Förebygga återfall genom etablering av regelbundna träningsvanor

Litteratursökning

Sedan flera år tillbaka har vi en behandlingsstrategi för denna patientgrupp som utvecklats på Fysioterapin vid Akademiska sjukhuset. För ytterligare evidens för eller emot behandlingsprogrammet söktes litteratur våren 2000. Konsulterade databaser var Medline, Amed, Swemed och Spriline. Följande sökord användes: diabetes mellitus, shoulder, joint, pain, physiotherapy/physical therapy, rehabilitation, exercise, ledbesvär, axelsmärta, skuldersmärta.

Vid revidering 2007 söktes ny litteratur på PEDro, Cochrane, Medline, Amed, Cinahl, Libris. Sökord: diabetes mellitus, shoulder, joint, pain, physiotherapy/physical therapy, rehabilitation, exercise. Sökperiod: 1997-2007.  Ny sökning 2013 på PEDro, Cochrane, Pubmed, Amed och Cinahl med sökorden: diabetes mellitus, frozen shoulder, rehabilitation, physiotherapy. Sökperiod 2007-2013. Samma sökord samt physical therapy, adhesive capsulitis användes vid ny litteratursökning 2020, sökperiod 2013-2020, via databaserna Pubmed, Cochrane, PEDro och Amed.

Resultat

Aydogan et al (10) behandlade 48 diabetiker med skulderbesvär, med omväxlande TENS, ultraljud, stretching och hemövningar dagligen i 4-5 veckor. Patienterna tränade fortsatt sina hemövningar i 3 månader efter avslutad behandling. Hela gruppen förbättrades avseende smärta, rörlighet och Constant Score oberoende av god eller dålig glykemisk kontroll. Det fanns ingen obehandlad kontrollgrupp i denna studie så dess vetenskapliga värde är begränsat.

I en fallstudie av en patient (11) beskriver en kiropraktor sin behandling av en insulinbehandlad diabetiker med nack-och skuldersmärta/stelhet. Behandling och uppföljning pågick under ca 9 månader och bestod bland annat av manipulation av nacken, träning av svaga och stretching av korta muskler, ultraljud, hemövningar och gymträning. Nacksmärtan förbättrades betydligt och axelsmärtan hade minskat i intensitet men var fortfarande kontinuerlig. Rörligheten i nacke och axel förbättrades.  Denna fallstudie hade ingen kontroll i form av en baslinjemätning före intervention och därför kan inga säkra slutsatser dras utifrån dess resultat.

Resultat litteratursökning 2013:

Düzgün et al (12) jämförde i en kohortstudie 12 patienter med typ 2 diabetes med 38 icke- diabetiker i behandling med manuell terapi och träning av rörlighet och styrka vid frusen skuldra. Den manuella behandlingen innehöll bland annat skapulamobilisering och töjning av bakre ledkapseln. Mätningar skedde före och efter behandlingsperioden på cirka 8 veckor. Patienterna i båda grupperna förbättrades signifikant i rörlighet, styrka, axelfunktion och smärta utan negativ inverkan för diabetespatienterna. Deltagarnas genomsnittliga diabetesduration framgår inte av studien.

I en gruppstudie (13) behandlades 10 patienter med diabetesrelaterade axelbesvär, ad modum Akademiska sjukhuset. Alla patienter hade diabetes typ 1.  I behandlingen ingick avspänning, hållningskorrigering, samt rörlighets- och uthållighetsträning. Uppföljning skedde 3 och 6 månader efter avslutad behandling. Alla patienter förbättrades avseende smärta och skulderfunktion. Resultatet jämfördes med utfallet i en större beskrivande studie (3) som följt 179 patienter under ett år utan intervention med syfte att studera naturalförloppet.

Förbättringsgraden avseende smärta och skulderfunktion var signifikant högre i behandlingsstudien jämfört med den beskrivande studien, vilket indikerar att resultatet kan tillskrivas behandlingen och inte förklaras av det naturliga läkningsförloppet. Fler behandlingsstudier med större patientgrupper behövs för att bekräfta resultatet.

Vad gäller övriga publikationer fanns en beskrivande artikel (14) som ger en allmän bakgrund till frusen skuldra hos diabetiker.

Resultat litteratursökning 2020:

Ekim et al (15) randomiserade 41 patienter med typ 2 diabetes och skulderbesvär till två grupper varav en fick behandling med CPM (continuous passive motion, Kinetec) och den andra fick konventionell fysioterapi med aktiv stretching och rörelseträning. Båda grupperna fick också värmebehandling, ultraljud och transcutan elektrisk nervstimulering. Behandlingen pågick 5 dagar i veckan under 4 veckor. Alla patienter fick efter avslutad behandling ett hemprogram med rörlighetsträning att utföra fram till uppföljning 8 veckor senare. Båda behandlingsalternativen gav signifikanta förbättringar i smärta, rörelseomfång och funktion men CPM gruppen förbättrades i högre grad med signifikant skillnad till fysioterapigruppen. Vid gradering enligt PEDros kvalitetsindex för interventionsstudier (16) höll studien hög kvalitet.

Mueller et al (17) jämförde i en randomiserad studie progressiv, aktiv rörelseträning för skuldran med instruktioner i hantering av diabetessjukdomen, i vilket ingick fysisk aktivitet. Studien hade 52 deltagare med typ 2 diabetes och smärta eller nedsatt axelrörlighet. Resultatet visade förbättrad axelrörlighet i träningsgruppen jämfört med kontrollgruppen efter avslutad intervention, men skillnaden kvarstod inte vid uppföljningarna. Träningsgruppen förbättrades signifikant i skuldersmärta och funktion jämfört med kontrollgruppen och denna skillnad kvarstod 9 månader efter avslutad behandling. Vid gradering enligt PEDros kvalitetsindex för interventionsstudier (16) höll studien hög kvalitet.

Muthukrishnan et al (18) studerade tjugo patienter med typ 2 diabetes och frusen skuldra som randomiserades till behandling antingen med stötvåg eller ultraljud.  Behandlingen pågick 5 dagar i veckan under 4 veckor och innehöll också för båda grupperna ledmobilisering och rörelseövningar. Uppföljning skedde 12 veckor efter påbörjad behandling. Båda grupperna förbättrades signifikant i smärta, rörlighet och axelfunktion. Avseende smärta fanns signifikant skillnad mellan grupperna till fördel för stötvågsbehandling vid behandlingsavslut, men skillnaden kvarstod inte vid uppföljningen. Antalet behandlingar var färre för stötvågsgruppen än ultraljudsgruppen för att uppnå likartat resultat, och författarna drar slutsatsen att denna behandling är mest kostnadseffektiv. Studien höll medelgod kvalitet enligt PEDros kvalitetsindex (16).

I en översiktsartikel (19) granskades 8 studier som utvärderat icke-kirurgiska behandlingsmetoder för diabetiker med frusen skuldra. I presentationen av patientkaraktäristika i studierna framgår inte vilken typ av diabetes som deltagarna har. Resultatet visade låg evidens för stor effekt av ledmobilisering samt träning/övningar av olika slag (stretching, passiv/aktiv rörelseträning), vid adhesiv kapsulit hos diabetiker. Evidens på ännu lägre nivå visade effekt av corticosteroider och mobilisering i narkos. Författarna efterfrågar större randomiserade kontrollerade studier av hög kvalitet för att säkert avgöra den bäst lämpade behandlingsmetoden för dessa patienter. Översiktsartikeln granskades med det av SBU rekommenderade instrumentet AMSTAR med resultatet moderat/måttlig kvalitet (20).

Rekommendationer för omhändertagande av patienter med diabetesrelaterade ledbesvär ad modum Akademiska sjukhuset

Med stöd av tillgänglig vetenskaplig evidens och klinisk erfarenhet (13, 19), rekommenderar vi den på Fysioterapin tillämpade behandlingsmodellen för patienter med diabetesrelaterade axelbesvär. Den har arbetats fram genom systematisk och strukturerad klinisk handläggning. Arbetet har dokumenterats i en C – uppsats (21) samt i en singel-case studie (22) och behandlingskonceptet har utvärderats i en mindre gruppstudie (13). Syftet med behandlingen är att genom bland annat cirkulationsökande träning för patientens skuldermuskulatur motverka smärta och ledstelhet samt att lära patienten tillämpa ett axelvårdande beteende i vardagen.

Inledningsvis ges regim om vilolägen för axelleden och information om vikten av mikropauser vid statiskt arbete. Träningen börjar med tillämpad specifik avspänning för musklerna i nacke och skuldergördel. Sedan tränas noggrant koordinationen i skuldergördeln, till en början tyngdavlastat för att successivt försvåras och integreras i komplexa rörelsemönster (23). Hållningsinrättning instrueras för att minimera belastningen på rotatorcuffen (24). Träning av cirkulation och uthållighet i rotatorcuffen sker i scapulas plan under axelnivå. Då smärtan minskat kan rörelseträning och eventuellt muskeltöjning påbörjas, dock utan att ge ökad smärta (21,22). Träningen sker i hemmet med självträningsprogram samt på Fysioterapin med redskap och i bassäng.

Smärtlindring med TENS (25) eller akupunktur (26) ges vid behov, eventuellt som inledning på behandlingen om patienten har svårt att genomföra träningen på grund av smärta.

Utvärdering

Visuell och manuell kontroll av muskulär spänningsgrad. Bedömning av rörelsemönster och koordination (27). Angulär rörlighet mäts med goniometer (28) och funktionell rörlighetsskattning sker enligt Boström (29-31). Patienten fyller i smärtskiss och smärtskattning enligt visuell analog skala (32) samt ett funktionellt självskattningsformulär (33) före och efter behandlingsperioden.

Revidering/Diskussion

Vid ny litteratursökning 2013 framkom en observationsstudie från 2012 samt en behandlingsstudie från 2013, den senare med gott resultat av undersökning av den tidigare tillämpade behandlingsmetoden vid Akademiska sjukhuset. Vid ny sökning 2020 framkom en översiktsartikel (19) och några behandlingsstudier. De behandlingsstudier som hittills publicerats stöder en fysioterapeutisk intervention vid smärtande diabetesskuldra, dock varierar behandlingsstrategierna. I flera av studierna utvärderas olika passiva behandlingsmetoder med apparatur som stötvåg, ultraljud och CPM/kinetec, i kombination med rörelseträning. Behandlingstiderna kan vara omfattande och långvariga (18). Flera författare (10,12,15,18) inkluderar manuell mobilisering och stretching. Översiktsartikeln (19) anger ledmobilisering i kombination med rörlighetsövningar för skuldran som verksamt, dock med låg evidens. Flera studier har haft få deltagare och mer forskning efterfrågas. Man kan också konstatera att i de jämförande studierna har båda behandlingsgrupperna förbättrats, med några fördelar för experimentgrupperna.

Sammanfattningsvis kan konstateras att man i olika studier använt skiftande metoder för rörelseträning, samt olika passiva behandlingsmetoder. Flera av de metoder som använts binder upp patienterna till fysioterapeut och vårdenhet. Vårt förhållningssätt innebär att vi föredrar att fokusera på att stimulera patienternas strategier för egenvård för att långsiktigt kunna upprätthålla en förbättrad situation avseende smärta och funktion i skuldergördeln. De granskade studierna stöder och bidrar till kunskapen att rörelseträning är viktig för denna patientgrupp, oavsett typ av träning.

Vad gäller statisk stretching så undviks denna metod i behandling ad modum Akademiska sjukhuset då detta visat sig negativt enligt erfarenhet i vår kliniska vardag. I alla granskade studier består patientgrupperna endast av diabetiker med typ 2 diabetes, vilket kan innebära att de inte haft skulderbesvär lika länge som våra patienter som oftast har typ 1 diabetes, och kanske är de mindre känsliga för töjning av bindväven vid behandling.

Referenser

1. Cagliero E, Apruzzese W, Perlmutter GS, Nathan DM. Musculoskeletal disorders of the hand and shoulder in patients with diabetes mellitus. The American Journal of Medicine 2002; 112:487-490.
2. Laslett LL, Burnet SP, Jones JA, Redmond CL, McNeil JS. Musculoskeletal morbidity: the growing burden of shoulder pain and disability and poor quality of life in diabetic outpatients. Clinical and Experimental Rheumatology 2007;25:422-429.
3. Laslett LL, Burnet SP, Redmond CL, McNeil JS.Predictors of shoulder pain and shoulder disability after one year in diabetic outpatients.Rheumatology 2008;47:1583- 1586.
4. Tighe CB, Oakley WS.The prevalence of a diabetic condition and adhesive capsulitis of the shoulder. Southern Medical Journal 2008;101(6):591-595.
5. Morén Hybbinette I. The painful diabetic shoulder [dissertation]. Lund University; 1987.
6. Cole A, Gill TK, Shanahan M, Phillips P, Taylor AW, Hill CL. Is diabetes associated with shoulder pain or stiffness? Results from a populationbased study. The Journal of Rheumatology 2009;36(2):371-377.
7. Arkkila PET, Gautier J-F. Musculoskeletal disorders in diabetes mellitus: an update. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2003;17(6):945-970.
8. Arkkila PET, Kantola IM, Viikari JS, Ronnemaa T. Shoulder capsulitis in type I and II diabetic patients: association with diabetic complications and related diseases. Annals of the Rheumatic Diseases 1996;55:907-914.
9. Agardh CD, Berne C, Östman J, editors. Diabetes. Stockholm: Liber förlag; 2005.
10. Aydogan A, Karan A, Ketenci A, Salman S, Salman F, Temel Yilmaz M, et al. Factors affecting therapeutic response of adhesive capsulitis in type II diabetes mellitus. J Back Musculoskeletal Rehabil 2004;17(1):3-7.
11. Valli J. Chiropractic management of a 46-year old type I diabetic patient with upper crossed syndrome and adhesive capsulitis. J Chiropractic Med 2004;3(4):138-144.
12. Düzgun I, Baltaci G, Atay Ö. Manual therapy is an effective treatment for frozen shoulder in diabetics: an observational study. Joint diseases and related surgery 2012;23(2):94-99.
13. Kyhlbäck M, Winter H, Thierfelder T, Söderlund A. Physiotherapy treatment of the diabetic shoulder: a longitudinal study following patients with diabetes and shoulder pain using a pre-post treatment design. Disability and rehabilitation 2013 Jun 19. [Epub ahead of print].
14. Scarlat MM, Goldberg BA, Harryman II DT. Frozen shoulder in diabetic patients: handle with care: higher incidence suggests the need for early intervention. J Musculoskeletal Med 2000;17(8):484-488, 494-498.
15. Ekim AA, Inal EE, Gönüllü E, Hamarat H, Yorulmaz G, Mumcu G,et al. Continuous passive motion in adhesive capsulitis patients with diabetes mellitus: A randomized controlled trial. J Back Musculoskeletal Rehabil 2016;29:779-786.
16. https://www.pedro.org.au/wp-content/uploads/PEDro_scale.pdf
17. Mueller MJ, Sorensen CJ, McGill JB, Clark BR, Lang CE, Chen L, et al. Effect of a shoulder movement intervention on joint mobility, pain, and disability in people with diabetes: a randomized controlled trial. Phys Ther 2018;98(9):745-753.
18. Muthukrishnan R, Rashid AA, Al-Alkharji F. J Phys Ther Sci 2019;31:493-497.
19. Alsubheen SA, Nazari G, Bobos P, MacDermid JC, Overend TJ, Faber K. Effectiveness of nonsurgical interventions for managing adhesive capsulitis in patients with diabetes: a systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2019;100:350-365.
20. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2007;7:10.
21. Göthner A, Schröder-Winter H. En sjukgymnastisk behandlingsmodell för axelbesvär hos diabetiker. Behandlingsutvärdering och 2 års-uppföljning. C-uppsats, 10 poäng.: Uppsala Universitet; 1996.
22. Göthner A. Klinisk utvärdering av en sjukgymnastisk behandlingsmodell för diabetiker med belastningsbesvär, en single case studie. C-uppsats, 5 poäng.: Karolinska institutet; 1995.
23. Böhmer AS, Staff PH, Brox JI. Supervised exercises in relation to rotator cuff disease (impingement syndrome stages II and III): A treatment regimen and its rationale.Physiother Theory Pract 1998;14:93-105.
24. Solem-Bertoft E, Thoumas KA, Westerberg C-E. The influence of scapular retraction and protraction on the width of the subacromial space. Clin Orthop Relat Res 1993;296:99-103.
25. Hansson P, Lundeberg T. Transcutaneous electrical nerve stimulation, vibration and painrelieving measures. In: Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. 4 ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999. p. 1341-1352.
26. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. In: Cochrane Database Syst Rev; 2005.
27. Shumway-Cook A, Wallacott M. Constraints on motor control: an overview of neurological impairments. In: Shumway-Cook A, Wallacott M, editors. Motor control: Theory and Practical Applications. 2nd ed. Baltimore: William and Wilkins; 2001. p. 141.
28. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
29. Boström C, Harms-Ringdahl K, Nordemar R. Clinical reliability of shoulder function assessment in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1991;20:36-48.
30. Boström C, Harms-Ringdahl K, Nordemar R. Relationships between measurements of impairment, disability, pain and disease activity in rheumatoid arthritis patients with shoulder problems. Scand J Rheumatol 1995;24:352-359.
31. Boström C, Harms-Ringdahl K, Nordemar R. Shoulder, elbow and wrist movement impairment-predictors of disability in female patients. Scand J Rehabil Med 1997;29:223-232.
32. Wewers M, Lowe N. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health 1990;13:227-236.
33. Dahlgren G, Hjalmarsson U, Lundin-Olson L. Reliabilitetstestning av den svenska versionen av Shoulder Rating Questionnaire, SRQ-S. Nordisk Fysioterapi 2002;6:134- 143.