Axelprotes

Akademiska sjukhuset
Fysioterapi 2001. 
Reviderad 2007, 2014, 2020.

Kliniska omständigheter

Patienter opereras planerat med axelprotes på grund av artros. Operationen sker vid ortopedkliniken vid Akademiska sjukhuset. Den postoperativa rehabiliteringen sker först på vårdavdelning därefter polikliniskt på fysioterapin, Akademiska sjukhuset.
Undantag: utomlänspatienter.

Behandlingsmål:

Ge förutsättningar för:

• Förståelse för den postoperativa rehabiliteringen
• Vävnadsläkning
• God rörlighet
• Minskad smärta
• God muskulär kontroll och funktionell rörlighet
• Fortsatt självständig träning efter avslutad behandling

Litteratursökning:

Litteratursökning genomfördes 2000 samt 2007 via Cochrane och Medline. Följande sökord användes: total shoulder replacement, shoulder arthroplasty, physical therapy/physiotherapy, postoperativ rehabilitation, arthritis, rheumatoid arthritis, fracture.
Prospektiva och randomiserade studier eftersöktes men i brist på sådana inkluderades också beskrivande artiklar. Revidering skedde oktober 2014, och litteratur söktes på Pubmed med följande sökord: total shoulder replacement, shoulder arthroplasty, physical therapy/physiotherapy, postoperativ rehabilitation, osteoarthritis.
Aktuell revidering med litteratursökning via Pubmed och Cochrane genomfördes för perioden 2014-2020 med sökorden: shoulder arthroplasty, physical therapy, physiotherapy, rehabilitation, osteoarthritis.

Resultat litteratursökning 2001-2014:

Många beskrivande artiklar framhåller vikten av att före TSR, total shoulder replacement, etablera en kontakt med patienten och förbereda inför den postoperativa träningen. Stor vikt läggs vid samarbete och kontinuerlig kommunikation mellan patient, sjukgymnast och läkare under träningstiden samt att påbörja den passiva/aktiva rörelseträningen direkt postoperativt (1-3). Kyla direkt postoperativt rekommenderas av flera författare (2,3,4). Träningen stegras successivt med hänsyn till vävnadsläkning och skuldergördelns kinesiologi samt indelas i faser (1, 2, 5-9). Flera korta träningspass per dag rekommenderas (1-3,5,10). Träningstid och sjukgymnastkontakt bör vara utsträckt i tid med hänsyn till vävnadsläkning, koordinationsinlärning och byggandet av nya rörelsevanor (3, 6-9,11,12).

Boardman et al (2001) följde 81 axelprotesopererade patienter två år efter operation (13). Patienterna tränade efter instruktioner av sjukgymnast enligt ett hemprogram med passiv rörlighet i axeln de första 3 veckorna postoperativt, sedan introducerades aktivt avlastade och isometriska övningar. Efter ca 9 veckor påbörjades träning med expander. Författarna betonar att träningen ska stegras successivt med hänsyn till vävnadsläkning, skulder­gördelns koordination, och att den indelas i faser. Enligt författarna kan detta protokoll på ett säkert sätt bibehålla axelrörlighet efter protesoperation, med bästa resultat avseende rörlighet för patienter med primär artros. Detta är dock en beskrivande studie utan kontrollgrupp (13).

Mulieri et al (2010) jämförde i en retrospektiv interventionsstudie två grupper patienter som genomgått TSR (14). Grupp A tränade enligt ett strukturerat program lett av sjukgymnast, och grupp B fick ett hembaserat träningsprogram instruerat av läkare. Vid det sista uppföljningstillfället efter operationen var det ingen signifikant skillnad mellan grupperna, men en tendens fanns till bättre resultat för hemträningsgruppen. Mulieri et al menar att ett hemträningsprogram via läkare kan förse patienten med adekvat rehabilitering efter TSR, vilket minskar de generella kostnaderna vården av patienterna (14). Studien hade flera svagheter, bland annat att sista uppföljningstillfället varierade starkt mellan grupperna. Utifrån studiens resultat kan dock slutsatsen dras att det inte är nödvändigt med täta kontroller hos sjukgymnast efter TSR, det går att glesa ut besöken. Individuell anpassning är viktig.

Resultat litteratursökning 2020:

I en översiktsartikel (2019) granskades 10 artiklar gällande TSR, och 6 artiklar gällande omvänd axelprotes (RTSA; reverse total shoulder arthroplasty) (15). Endast en av TSR studierna var en randomiserad kontrollerad studie, medan övriga TSR och RTSA studier generellt höll en låg vetenskaplig kvalitet. Tolv av studierna baserades på experterfarenhet. De postoperativa rehabiliteringsprogrammen presenterade i studierna skilde sig åt markant, särskilt avseende rörelseval, tillåtet rörelseomfång, när och med vilken kraft motståndsövningar ska introduceras, samt försiktighetsåtgärder på kort och lång sikt. Resultatet i översiktsartikeln är därför endast presenterade med deskriptiva data. Författarna efterlyser fler högkvalitativa randomiserade kontrollerade studier inom området.
Bullock et al poängterar i sin sammanfattning att god balans mellan vila och träning är viktig. Det tillämpas flera metoder för att lossa på m subscapularissenan för att komma åt att luxera ut humerushuvudet under operationen av TSR. Om m subscapularis inte läker optimalt finns risk för instabilitet, svaghet vid inåtrotation, smärta och tidig proteslossning. Det finns dock ingen klar konsensus för hur m subskapularis ska skyddas, förutom begränsad utåtrotation och begränsad belastning i inåtrotation i axeln (15). Denna studie bedöms hålla måttlig kvalitet enligt AMSTAR (16).

Rekommendationer/omhändertagande av patienter efter axelprotesoperation på sjukgymnastikavdelningen, Akademiska sjukhuset

I den senast publicerade översiktsartikeln nämns ej preoperativ information och mätningar som en del i omhändertagandet vid axelprotesoperation (15). Denna åtgärd har i vår verksamhet redan fått stå tillbaka p g a tidsbrist.
Tidigt insatt rörelseträning betonas i de tidiga studierna (1-5). Betoning läggs vid skuldergördelns koordination för återinlärande av rätt rörelsemönster (9,12). Enligt flera författare behöver patienterna lång rehabiliteringstid med stöd av fysioterapeut för att på rätt sätt komma igenom de olika faserna. (1,2,3,10). Detta motsägs dock av Mulieri et al som drar slutsatsen att hemträning är tillräcklig och dessutom kostnadseffektiv (14). Nära samarbete mellan operatör och fysioterapeut gynnar rehabiliteringen enligt några författare (1,2,3).

I vårt omhändertagande tillämpar vi de begränsningar som är viktiga att ta hänsyn till gällande m subscapularis, med begränsat rörelseuttag i utåtrotation till 30° de första 6 veckorna (15). Successivt ökas rörelseomfånget i övriga riktningar efter patientens eventuella smärta och förmåga. Vi har ett nära samarbete med operatörerna och diskuterar regelbundet lämpliga rehabiliteringsstrategier för dessa patienter. Restriktionerna vid uppföljning kan variera något mellan olika patienter beroende på operatörens bedömning av strukturernas hållfasthet i den enskilda fallet.

Första dagen efter operation börjar passivt-aktivt avlastad rörelseträning enligt operationsberättelsens restriktioner (1,2,3,10). Vårdtid på ortopedavdelning är ca 1-2 dagar efter operation. Rehabiliteringen bygger på egen träning efter individuella instruktioner med kontroller av fysioterapeut samt vid behov träningspass på Fysioterapin med olika träningsredskap på land (1,2,3,10). Träning i varmbassäng kan vara ett lämpligt komplement (17). Alternativt sker huvudsakligen hemträning beroende på patientens funktion och möjlighet till självständig träning (14). Patienterna följs tills de uppnått tillfredsställande vardaglig funktion i den opererade axeln, vanligen ca 6 månader, med successivt utglesade kontroller.

Utvärdering:

Under behandlingens gång utvärderas fortlöpande smärtintensitet och rörlighetsomfång i axeln (18, 19). Utvärdering postoperativt sker med självskattningsformuläret WOOS (20, 21).

Revidering:

Senast revidering 2020 då en översiktsartikel publicerats, visade att evidensläget är oklart för rehabilitering efter skulderprotesoperation, då relevanta studier över lag håller låg vetenskaplig kvalitet (15). Författarna betonar vikten av att skydda m subscapularis vid rehabilitering, vilket ingår som en självklar del i vår uppföljning av dessa patienter.

Referenser:

1. Brems John J. Rehabilitation following total shoulder arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research 1994, Nr. 307: 70-85.
2. Brown Debora, Friedman R. Postoperative rehabilitation following total shoulder arthroplasty. Orthopedic clinics of north America 1998, Volume 29 nr 3 July.
3. Mayback Alexander, Schlegel Theodore F. Shoulder Rehabilitation for the Arthritic glenohumeral joint: Preoperative and postoperative considerations. Seminars in arthroplasty 1995 Vol 6: No 4 (October) 297-304.
4. Speer Kevin P et al. The efficacy of cryotherapy in the postoperative shoulder. J. Shoulder elbow surg. 1996, Volume 5: Nr 1:62-68.
5. Compito Catherine A, Self Edward B, Bigliani Louis U. Arthroplasty and acute shoulder trauma. Clinical orthopoaedics and related research 1994, Nr 307 :27-36.
6. Carlson B, Faulkner John. The regeneration of muscle fibers following injury: a review. Medicine and science in sports and exercise, 1983; vol.15: 187-198.
7. Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of the shoulder. J. Bone Joint surg 1976; vol 58: Nr 2: 195-200.
8. Poppen NK, Walker PS. Forces at the glenohumeral joint during abduction. Clinical orthopedics and Related Research 1978; 135: 165-170.
9. Crawford H, Jull GA, The influence of thoracic posture and movement on range of  arm elevation. Physiotherapy theory and practice, 1993; 9: 143-148.
10. Hughes Mary, Neer Charles S. Glenohumeral joint replacement and postoperative rehabilitation. Physical therapy  1975, 55:850-858.
11. Winstein CJ, Movement science and its relevance to physical therapy. Phys.Ther., 1990; 70: 759-762.
12. Kottke FJ, From reflex to skill: the training of coordination. Arch Phys Med Rehabil. 1980; 61: 551-561.
13. Boardman ND et al. Rehabilitation after total shoulder arthroplasty. Journal of Arthroplasty 2001, Vol. 16, No 4. 483 – 486.
14. Mulieri PJ, Holcomb JO, Dunning P, Pliner M, Bogle RK, Pupello D, Frankle MA. Is a formal physical therapy program necessary after total shoulder arthroplasty for osteoarthritis? J Shoulder Elbow Surgery 2010; 19 (4) 570-579.
15. Bullock G S, Garrigues G E, Ledbetter L, Kennedy J. A systematic review of proposed rehabilitation guidelines following anatomic and reverse shoulder arthroplasty. J Orthopedic and Sports Physical Therapy 2019; Vol 49, No 5:337-346.
16. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_systematiska_oversikter.pdf
17. Kevin P et al, A role for hydrotherapy in shoulder rehabilitation. 1993. The American journal of sports medicine, Vol. 21, No. 6.
18. Wewers M E, Lowe N K. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Research in Nursing and Health 1990; 13: 227-236.
19. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment. Joint range of motion and manual muscle strength. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
20. Lo IK, Griffin S, Kirkley A. The development of a disease-specific quality of life measurement tool for osteoarthritis of the shoulder: The Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder (WOOS) index. Osteoarthritis Cartilage. 2001 Nov; 9(8):771-8.
21. Western Ontario Osteoarthritis Shoulder (WOOS) index: a cross-cultural adaptation into Swedish, including evaluation of reliability, validity, and responsiveness in patients with subacromial pain. Klintberg IH, Lind K, Marlow T, Svantesson U. J Shoulder Elbow Surg. 2012 Dec;21(12):1698-705.