För hög morfindos till barn efter operation anmäls
2021-03-08 09:19
Akademiska sjukhuset gör en anmälan enligt lex Maria med anledning av att ett barn fick för hög morfindos efter en operation.
Händelsen gäller ett barn som genomgått en bukoperation och ordinerats morfin som smärtlindring. Vid ordinationstillfället blandades vikt- och volymenheterna milligram och milliliter ihop vilket ledde till att barnet fick en för hög dos morfin. Ansvarig sjuksköterska noterade att barnet var trött, men i övrigt opåverkat. I samband med att nytt dropp skulle iordningställas noterades den felaktiga doseringen som åtgärdades. Barnet blev piggare efter läkemedelsbytet.
- Avvikelser i samband med ordination och administrering av läkemedel är relativt vanligt och vi behöver se till att vi har enkla och robusta rutiner för all läkemedelshantering, säger chefsläkare Johan Lugnegård.
För att undvika att liknande händelser upprepas tar man nu fram en ny mall för hantering av läkemedelsinfusioner i samarbete med leverantören av sjukhusets journalsystem. Samtidigt uppdateras läkemedelsrutiner på barnsjukhuset.