Ventilationsstopp inom operationsverksamheten anmäls
2019-09-12 08:31
Akademiska sjukhuset anmäler en händelse enlig lex Maria där ventilationen till centrala operationsavdelningen stoppades under pågående byggarbete.
Händelsen inträffade i november 2018. Under pågående byggarbete stoppades tillflödet av luft till hela centrala operationsavdelningen under 45 minuter. Orsaken var att en tillfälligt inhyrd entreprenör, utan tillräcklig kännedom om sjukhuset, spikade upp en gipsvägg där luften till avdelningen skulle passera. Under perioden ökade bakteriehalten markant på operationssalarna och samtliga frånluftfläktar arbetade maximalt med risk för haveri.
– Orsaken till händelsen var att delegering och mottagning av arbetsorder inte utfördes korrekt och att entreprenörens personal saknade kännedom om kraven på arbete i sjukhusmiljö. Tack vare ett rådigt ingripande av drifttekniker som med sin egen kroppstyngd snabbt tacklade ner väggen och gav ett fritt flöde så räddades situationen, säger chefsläkare Mikael Köhler.
Han konstaterar dock att det under tiden som lufttillflödet stoppades endast pågick en operation som inte utsatte patienten för någon infektionsrisk.
– Lyckligtvis uppstod ingen skada, men vi gör en anmälan eftersom det fanns en risk att patienter kunde drabbas av infektioner. Dessutom förelåg en uppenbar risk att många operationssalar skulle kunna skadas med risk för att flera patienter skulle fått vänta på nödvändiga operationer, säger chefsläkare Mikael Köhler.
Efter händelsen har rutinerna för delegering och introduktion av byggpersonal förändrats av Akademiska sjukhuset och förvaltningen Fastighet och service.